Новости (№ 4, 2019)

Безопасность ингибиторов протонного помпы на основании данных крупного многолетнего рандомизированного исследования у пациентов, получающих ривароксабан или аспирин

Источник: Moayyedi P., Eikelboom J.W., Bosch J., et al. Gastroenterology. 2019; 157 (3): 682-91.e2. doi: 10.1053/j.gastro.2019.05.056

Ключевые слова: бактерии, сердечно-сосудистые заболевания, рефлюкс, тромбоз

PMID: 31152740

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) эффективны при лечении кислотозависимых заболеваний. Эти препараты хорошо переносятся при кратковременном приеме, однако, как показали данные наблюдательных исследований, их длительный прием был связан с развитием нежелательных явлений.

Цель работы - подтвердить такого рода результаты в ходе проведения обладающего достаточной мощностью рандомизированного исследования.

Методы. Авторы провели частичное факториальное двойное слепое исследование 3×2, в котором приняли участие 17 598 участников со стабильным сердечно-сосудистым заболеванием и заболеванием периферических артерий, которые были случайным образом распределены в группы назначения пантопразола (40 мг/сут, n=8791) или плацебо (n=8807). Также участники были случайным образом распределены в группы назначения: ривароксабана (2,5 мг, 2 раза в сутки) в сочетании с аспирином (100 мг, 1 раз в сутки); только ривароксабана (5 мг, 2 раза в сутки); только аспирина (100 мг). Каждые 6 мес проводился сбор данных по частоте диагностирования пневмонии, инфекции, вызванной Clostridium difficile, других кишечных инфекций, переломов, атрофии слизистой желудка, хронической болезни почек, сахарного диабета, хронической обструктивной болезни легких, деменции, сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных новообразований, госпитализаций, а также по смертности от всех причин. За пациентами вели клиническое наблюдение с медианой, составлявшей 3,01 года (в общей сложности 53 152 пациенто-лет последующего наблюдения).

Результаты. Статистически значимых различий между группами пантопразола и плацебо в отношении проблем безопасности приема препаратов не выявлено, за исключением кишечных инфекций (1,4 и 1,0% в группах пантопразола и плацебо, соответственно; отношение шансов 1,33; 95% доверительный интервал 1,01-1,75). Что касается остальных результатов в области безопасности приема препаратов, процентные доли пациентов были схожи между группами, за исключением инфекции, вызванной C. difficile, выявляемой в группе назначения пантопразола примерно вдвое чаще, чем в группе плацебо (13 случаев), однако данное различие не было статистически значимым.

Заключение. В ходе проведения крупного плацебо-контролируемого рандомизированного исследования было показано, что пантопразол не связан ни с какими нежелательными явлениями при приеме на протяжении 3 лет, за исключением вероятности повышенного риска развития кишечных инфекций.

© Институт АГА (Американская гастроэнтерологическая ассоциация). Опубликовано Elsevier Inc, 2019. Все права защищены.



Политаблетка для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в недостаточно охваченной медицинской помощью популяции

Источник: Muñoz D., Uzoije P., Reynolds C., et al. N Engl J Med. 2019; 381 (12): 1114-23. doi: 10.1056/NEJMoa1815359

PMID: 31532959

В США среди лиц с низким социально-экономическим статусом и лиц неевропеоидной расы высока частота встречаемости сердечно-сосудистых заболеваний. Для них может быть полезен прием комбинированных препаратов (политаблетки), содержащих низкие дозы препаратов с доказанной эффективностью для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Однако на сегодняшний день не так много данных о результатах применения политаблеток в недостаточно охваченных медицинской помощью группах населения США, где, как правило, наблюдается довольно низкий уровень приверженности научно обоснованным методам лечения.

Методы. Авторы провели рандомизированное контролируемое исследование, в котором также приняли участие взрослые лица без сердечно-сосудистых заболеваний. Участники были распределены в группу назначения политаблеток либо в группу стандартной терапии в федеральном лицензированном социально ориентированном медицинском центре в Алабаме. В состав политаблетки входили аторвастатин (10 мг), амлодипин (2,5 мг), лозартан (25 мг) и гидрохлортиазид (12,5 мг). Двумя первичными исходами были изменения (по сравнению с исходными значениями) уровня систолического артериального давления и уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) через 12 мес от начала лечения.

Результаты. В исследовании приняли участие 303 взрослых человека, 96% из них были негроидной расы. У 3/4 участников годовой доход был ниже 15 000 долларов. Средний расчетный сердечно-сосудистый риск на протяжении 10 лет составлял 12,7%. Среднее исходное артериальное давление составило 140/83 мм рт.ст., а средний исходный уровень холестерина ЛПНП - 113 мг/дл. Ежемесячно на покупку политаблеток необходимо было тратить 26 долларов. Через 12 мес предписанный режим приема политаблеток соблюдали 86% участников (оценивали по количеству принятых таблеток). Среднее систолическое артериальное давление в группе политаблеток снизилось на 9 мм рт.ст. по сравнению с 2 мм рт.ст. в группе стандартной терапии [различие -7 мм рт.ст.; 95% доверительный интервал (ДИ) от -12 до -2; р=0,003]. Среднее значение уровня холестерина ЛПНП в группе политаблеток снизилось на 15 мг/дл по сравнению с 4 мг/дл в группе стандартной терапии (различие -11 мг/дл; 95% ДИ от -18 до -5; p<0,001).

Заключение. Стратегия, основанная на назначении политаблеток, приводила к более выраженному снижению систолического артериального давления и уровня холестерина ЛПНП по сравнению с тем, что наблюдалось на фоне проведения стандартной терапии в группе населения, относящейся к социально-экономически уязвимому меньшинству.

Финансирование. Научно-исследовательская сеть по стратегически нацеленной профилактике Американской ассоциации кардиологов и Национальные институты здравоохранения.)

© Медицинское общество Массачусетса, 2019.



Влияние дистанционного ишемического кондиционирования на клинические исходы у пациентов с острым инфарктом миокарда (CONDI-2/ERIC-PPCI): односторонне слепое рандомизированное контролируемое исследование

Источник: Hausenloy D.J., Kharbanda R.K., Møller U.K., et al. Lancet. 2019; 394 (10207): 1415-24. doi: 10.1016/S0140-6736(19)32039-2

PMID: 31500849

Дистанционное ишемическое кондиционирование с преходящей ишемией и последующей реперфузией, применяемой к руке, уменьшает размер пораженной области у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI), которым назначалось первичное чрескожное коронарное вмешательство (ПЧКВ). В исследовании оценивали вероятность того, что дистанционное ишемическое кондиционирование снижает частоту случаев сердечной смерти и госпитализаций по поводу сердечной недостаточности через 12 мес после события.

Методы. Авторы провели международное проспективное одностороннее слепое рандомизированное контролируемое испытание, инициированное исследователем (CONDI-2/ERIC-PPCI) на базе 33 клинических центров Великобритании, Дании, Испании и Сербии. Пациенты (старше 18 лет) с подозрением на STEMI, подходившие для проведения ПЧКВ, были случайным образом распределены (1:1, со стратификацией по центрам проведения исследования методом перестановки блоков) в группу стандартной терапии (включая имитацию дистанционного ишемического кондиционирования в Великобритании) или дистанционного ишемического кондиционирования (периодическая ишемия и реперфузия с использованием руки, в виде 4 циклов по 5 мин раздувания и 5 мин спадения автоматизированной манжеты) перед проведением ПЧКВ. Исследователи, отвечавшие за сбор данных и оценку клинических исходов, были заслеплены в отношении данных о распределении пациентов по группам. Первичной комбинированной конечной точкой была сердечная смерть или госпитализация по поводу сердечной недостаточности через 12 мес после события в популяции с назначенным лечением.

Результаты. С 6 ноября 2013 г. по 31 марта 2018 г. 5401 пациент был случайным образом распределен либо в контрольную группу (n=2701), либо в группу дистанционного ишемического кондиционирования (n=2700). После исключения из анализа данных пациентов, отсеянных по прибытии в больницу, а также пациентов, потерянных для последующего клинического наблюдения, показатели 2569 пациентов из группы контроля и 2546 пациентов из группы вмешательства были включены в анализ в соответствии с исходно назначенным лечением. Через 12 мес после ПЧКВ частота случаев сердечной смерти или госпитализаций по поводу сердечной недостаточности (первичная конечная точка, оценка Каплана-Мейера) составила 220 (8,6%) пациентов в группе контроля и 239 (9,4%) в группе дистанционного ишемического кондиционирования: отношение рисков 1,10 [95% доверительный интервал (ДИ) 0,91-1,32; p=0,32 для группы вмешательства по сравнению с группой контроля]. Клинически значимых неожиданных нежелательных явлений или побочных эффектов проведения дистанционного ишемического кондиционирования не отмечено.

Интерпретация. Дистанционное ишемическое кондиционирование не улучшает клинические исходы (частоту сердечной смерти или госпитализаций по поводу сердечной недостаточности) через 12 мес после события у пациентов со STEMI, которым проводили ПЧКВ.

Финансирование. Британский фонд по борьбе с сердечными заболеваниями, клиники университетского колледжа Лондона/Центр биомедицинских исследований Университетского колледжа Лондона, Датский фонд инноваций, Фонд "Ново Нордиск", "TrygFonden".

© Автор(-ы), 2019. Опубликовано Elsevier Ltd. Настоящая статья находится в открытом доступе в соответствии с лицензией CC BY 4.0. Все права защищены.



Схема антитромботической терапии на основе эдоксабана в сравнении с терапией на основе антагонистов витамина K после успешного коронарного стентирования у пациентов с фибрилляцией предсердий (ENTRUST-AF PCI): рандомизированное открытое исследование фазы 3b

Источник: Vranckx P., Valgimigli M., Eckardt L., et al. Lancet. 2019; 394 (10206): 1335-43. doi: 10.1016/S0140-6736(19)31872-0.

PMID: 31492505

Цель исследования - оценить безопасность применения эдоксабана в сочетании с ингибиторами P2Y12 у пациентов с фибрилляцией предсердий, которым назначалось чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ).

Методы. ENTRUST-AF PCI представляло собой рандомизированное многоцентровое открытое исследование фазы 3b по оценке неменьшей эффективности с маскированной оценкой клинических исходов, проведенное на базе 186 клинических центров из 18 стран. У пациентов была диагностирована фибрилляция предсердий, требующая пероральной антикоагулянтной терапии. Возраст - не менее 18 лет. Всем участникам было успешно проведено ЧКВ по поводу стабильной ишемической болезни сердца или острого коронарного синдрома. Через период времени, варьировавший от 4 ч до 5 дней после проведения ЧКВ, участники были случайным образом распределены (1:1) с использованием скрытой стратифицированной и блоковой центральной онлайн-рандомизации либо в группу назначения эдоксабана (60 мг, 1 раз в сутки) плюс ингибитор P2Y12 на протяжении 12 мес, либо антагониста витамина K (АВК) в сочетании с ингибитором P2Y12 и аспирином (100 мг, 1 раз в сутки, в течение 1-12 мес). Дозу эдоксабана снижали до 30 мг/сут при наличии одного или более следующих факторов: клиренс креатинина 15-50 мл/мин, масса тела ≤60 кг, сочетанное применение определенных сильных ингибиторов гликопротеина-P. Первичной конечной точкой была совокупность массивных и немассивных клинически значимых кровотечений в последующие 12 мес. Первичный анализ проводили в популяции с назначенным лечением, а уровень безопасности оценивали у всех пациентов, получивших по крайней мере одну дозу исследуемого препарата, назначенного исходя из распределения по группам.

Данное исследование зарегистрировано на сайте ClinicalTrials.gov, NCT02866175, закрыто для включения новых участников. Последующее клиническое наблюдение за пациентами завершено.

Результаты. С 24 февраля 2017 г. по 7 мая 2018 г. 1506 пациентов были набраны в исследование и случайным образом распределены в группы назначения эдоксабана (n=751) или АВК (n=755). Медиана времени от проведения ЧКВ до рандомизации составила 45,1 ч [межквартильный интервал (МКИ) - 22,2-76,2 ч]. Массивные либо немассивные клинически значимые кровотечения были отмечены у 128 (17%) из 751 пациента (частота событий в пересчете на год составила 20,7%) в группе эдоксабана и у 152 (20%) из 755 пациентов (частота событий в пересчете на год составила 25,6%) в группе АВК; отношение рисков составило 0,83 [95% доверительный интервал (ДИ) 0,65-1,05; p=0,0010 для неменьшей эффективности, предел отношения рисков составил 1,20; p=0,1154 для превосходства по эффективности].

Интерпретация. У пациентов с фибрилляцией предсердий, которым выполняли ЧКВ, схема терапии на основе эдоксабана не уступала в отношении частоты развития кровотечений схеме на основе АВК. Статистически значимые различия в частоте ишемических событий отсутствовали.

Финансирование. Daiichi Sankyo.

© Elsevier Ltd, 2019. Все права защищены.



Сравнение чрескожного коронарного вмешательства и аортокоронарного шунтирования у пациентов с трехсосудистым поражением или поражением главного ствола левой коронарной артерии: данные 10-летнего клинического наблюдения многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования SYNTAX

Источник: Thuijs D.J.F.M., Kappetein A.P., Serruys P.W., et al. Lancet. 2019; 394 (10206): 1325-34. doi: 10.1016/S0140-6736(19)31997-X.

PMID: 31488373

SYNTAX - синергизм между чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) с TAXUS и кардиохирургией - представляло собой исследование неменьшей эффективности, в котором сравнивали ЧКВ с использованием стентов первого поколения, высвобождающих паклитаксел, с аороткоронарным шунтированием (АКШ) у пациентов с впервые развившимся трехсосудистым поражением и поражением главного ствола левой коронарной артерии, с приведением результатов последующего клинического наблюдения, длившегося ≤5 лет. В настоящей статье авторы приводят 10-летние результаты по уровню смертности от всех причин.

Методы. Расширенное исследование по влиянию на уровень выживаемости, проведенное в рамках исследования SYNTAX (SYNTAXES), основано на продолжении поведения клинического наблюдения после выполнения многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования на базе 85 больниц в 18 странах Северной Америки и Европы. Пациентов с впервые выявленным трехсосудистым поражением и поражением главного ствола левой коронарной артерии случайным образом распределяли (1:1) в группы ЧКВ или АКШ. Из участия в исследовании исключали пациентов с ЧКВ или АКШ в анамнезе, острым инфарктом миокарда или показаниями к сопутствующему кардиохирургическому вмешательству. Первичной конечной точкой исследования SYNTAXES была смертность от всех причин за 10-летний период, оцениваемая по принципу "согласно назначенному лечению". Предопределенные субгрупповые анализы проводили в зависимости от наличия или отсутствия поражения главного ствола левой коронарной артерии и сахарного диабета, а также учитывая сложность ветвления коронарных артерий, оцениваемая по шкале SYNTAX score центральной лабораторией (использовались терцили).

Результаты. С марта 2005 г. по апрель 2007 г. 1800 пациентов были случайным образом распределены в группы назначения ЧКВ (n=903) или АКШ (n=897). Информация о состоянии здоровья больных спустя 10 лет после проведения исследования была получена для 841 (93%) пациента в группе ЧКВ и 848 (95%) пациентов в группе АКШ. Таким образом, спустя 10 лет после проведения исследования в группе ЧКВ умерло 244 (27%) пациента, а в группе АКШ - 211 (24%) пациентов [отношение рисков (ОР) 1,17; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,97-1,41; p=0,092]. Среди пациентов с трехсосудистым поражением 151 (28%) из 546 умерли после ЧКВ по сравнению с 113 (21%) из 549 пациентов после АКШ (ОР 1,41; 95% ДИ 1,10-1,80), а среди пациентов с поражением главного ствола левой коронарной артерии 93 (26%) из 357 умерли после ЧКВ по сравнению с 98 (28%) из 348 после АКШ (ОР 0,90; 95% ДИ 0,68-1,20; pвзаимодействия = 0,019). Не выявлено взаимодействия с эффектом фактора лечения сахарного диабета в зависимости от подгруппы (pвзаимодействия = 0,66) либо линейного тренда по шкале SYNTAX score в отношении терцилей (pтренда = 0,30).

Интерпретация. Через 10 лет после проведенного лечения статистически значимых различий в уровне смертности от всех причин между группой ЧКВ с использованием высвобождающих паклитаксел стентов первого поколения и группой АКШ не выявлено. Однако АКШ обеспечивало статистически значимое увеличение уровня выживаемости у пациентов с трехсосудистым поражением, чего нельзя было сказать о пациентах с поражением главного ствола левой коронарной артерии.

Финансирование. Немецкий фонд исследований сердца (исследование SYNTAXES, 5-10-летнее последующее клиническое наблюдение) и Бостонская научная компания (исследование SYNTAX, 0-5-летнее последующее клиническое наблюдение).

© Elsevier Ltd., 2019. Все права защищены.



Тактика подбора пероральных ингибиторов P2Y12 при проведении первичного чрескожного вмешательства в зависимости от генотипа пациента

Источник: Claassens D.M.F., Vos G.J.A., Bergmeijer T.O., et al. N Engl J Med. 2019; 381 (17): 1621-31. doi: 10.1056/NEJMoa1907096.

PMID: 31479209

Неизвестно, приносит ли пользу пациентам, которым выполняется первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), подбор пероральных ингибиторов P2Y12, основывающийся на генотипе больного.

Методы. Авторы провели рандомизированное открытое, маскированное для лица, проводящего оценку, исследование, в ходе которого пациенты, которым выполнялось первичное ЧКВ с установкой стента, были распределены в отношении 1:1 в группу назначения ингибитора P2Y12 (подобранного на основании результатов раннего генетического тестирования CYP2C19) либо в группу стандартной терапии тикагрелором или прасугрелом (группа стандартной терапии). Терапия проводилась на протяжении 12 мес. В группе выбора терапии на основе генотипа носители CYP2C19*2 или CYP2C19*3 аллелей с потерей функции получали тикагрелор или прасугрел, а те, у кого этих аллелей не было, получали клопидогрел. Двумя первичными исходами были совокупность таких нежелательных клинических событий, как смерть от всех причин, инфаркт миокарда, подтвержденный тромбоз стента, инсульт или массивное кровотечение согласно критериям PLATO (Platelet Inhibition and Patient Outcomes - ингибирование функции тромбоцитов и исходы лечения пациентов) - через 12 мес после начала лечения (первичный комбинированный исход; авторы проводили оценку неменьшей эффективности, предел неменьшей эффективности составил 2% для абсолютных различий) и массивное либо незначительное кровотечение по критериям PLATO через 12 мес после начала лечения (первичный исход в отношении кровотечений).

Результаты. В первичный анализ были включены данные 2488 пациентов: 1242 из группы выбора терапии на основе генотипа и 1246 из группы стандартной терапии. Первичный комбинированный исход наступил у 63 (5,1%) пациентов в группе выбора терапии на основе генотипа и 73 (5,9%) пациентов в группе стандартной терапии [абсолютное различие -0,7%; 95% доверительный интервал (ДИ) от -2,0 до 0,7; p<0,001 для неменьшей эффективности]. Основной исход в отношении кровотечений наступил у 122 (9,8%) пациентов в группе выбора терапии на основе генотипа и у 156 (12,5%) пациентов в группе стандартной терапии (отношение рисков 0,78%; 95% ДИ от 0,61 до 0,98; p=0,04).

Заключение. У пациентов, которым выполняется первичное ЧКВ, выбор пероральных ингибиторов P2Y12 в зависимости от генотипа пациента (CYP2C19) не уступал по результатам стандартной терапии тикагрелором или прасугрелом через 12 мес после ее начала в отношении тромботических событий и приводил к более низкой частоте кровотечений.

Финансирование. Организация исследований и разработок в области здравоохранения Нидерландов; номер исследования POPular Genetics на сайте ClinicalTrials.gov - NCT01761786; номер по реестру клинических исследований Нидерландов - NL2872.

© Медицинское общество Массачусетса, 2019.



Сравнение тикагрелора и прасугрела при назначении пациентам с острыми коронарными синдромами

Источник: Schüpke S., Neumann F.J., Menichelli M., et al. N Engl J Med. 2019; 381 (16): 1524-34. doi: 10.1056/NEJMoa1908973.

PMID: 31475799

До сих пор не доказано преимущество назначения тикагрелора перед прасугрелом при назначении пациентам с острыми коронарными синдромами, которым запланировано проведение инвазивного исследования.

Методы. В данном многоцентровом рандомизированном открытом исследовании авторы распределяли пациентов с острыми коронарными синдромами и запланированным инвазивным исследованием в группы терапии тикагрелором или прасугрелом. Первичная конечная точка представляла собой совокупность таких исходов, как смерть, инфаркт миокарда или инсульт через 1 год после проведенного вмешательства. Важной вторичной конечной точкой (конечная точка по безопасности) была частота кровотечений.

Результаты. В общей сложности 4018 пациентов прошли рандомизацию. Первичная конечная точка была отмечена у 184 из 2012 пациентов (9,3%) в группе тикагрелора и у 137 из 2006 пациентов (6,9%) в группе прасугрела [отношение рисков (ОР) 1,36; 95% доверительный интервал (ДИ) от 1,09 до 1,70; p=0,006]. Соответствующие частоты отдельных компонентов составной конечной точки в группах тикагрелора и прасугрела были следующими: смерть - 4,5 и 3,7%; инфаркт миокарда - 4,8 и 3,0%; инсульт - 1,1 и 1,0%. Подтвержденный или подозреваемый тромбоз стента отмечен у 1,3% пациентов из группы тикагрелора и у 1,0% пациентов из группы прасугрела. Подтвержденный тромбоз стента - у 1,1 и 0,6% соответственно. Массивное кровотечение (по шкале Академического исследовательского консорциума по кровотечениям) отмечено у 5,4% пациентов в группе тикагрелора и у 48% в группе прасугрела (ОР 1,12; 95% ДИ от 0,83 до 1,51; p=0,46).

Заключение. Среди пациентов с острыми коронарными синдромами с подъемом сегмента ST или без него частота случаев смерти, инфаркта миокарда или инсульта была статистически значимо ниже в группе приема прасугрела, нежели в группе назначения тикагрелора. Частота массивных кровотечений между двумя группами статистически значимо не различалась.

Финансирование. Немецкий центр сердечно-сосудистых исследований и Немецкий центр сердца в Мюнхене (Deutsches Herzzentrum München); номер исследования ISAR-REACT 5 на сайте ClinicalTrials.gov - NCT01944800.

© Медицинское общество Массачусетса, 2019.



Полная реваскуляризация посредством многососудистого чрезкожного коронарного вмешательства при инфаркте миокарда

Источник: Mehta S.R., Wood D.A., Storey R.F., et al. N Engl J Med. 2019; 381 (15): 1411-21. doi: 10.1056/NEJMoa1907775.

PMID: 31475795

У пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) в отношении дефекта, вызвавшего острое состояние, снижает риск сердечно-сосудистой смерти или инфаркта миокарда. Приводит ли ЧКВ в отношении остальных поражений к дальнейшему снижению риска, остается неясным.

Методы. Авторы рандомизировали пациентов с STEMI и ишемической болезнью сердца с многососудистым поражением (которым проведено успешное ЧКВ в отношении дефекта, вызвавшего острое состояние) в группу либо полной реваскуляризации с ЧКВ в отношении всех ангиографически значимых поражений артерий, не приведших к развитию острого состояния (1-я группа), либо в группу, в которой дальнейшей реваскуляризации не проводилось (2-я группа). При рандомизации проводили стратификацию по предполагаемому времени проведения ЧКВ в отношении не связанных с инфарктом поражений (в ходе первичной госпитализации или после нее). В состав первого сопервичного исхода вошли смерть по причине сердечно-сосудистой патологии, инфаркта миокарда; второй сопервичный исход включал смерть по причине сердечно-сосудистой патологии, инфаркт миокарда и реваскуляризацию, обусловленную ишемией миокарда.

Результаты. При медиане наблюдения, составившей 3 года, первый сопервичный исход был отмечен у 158 из 2016 пациентов (7,8%) в группе полной реваскуляризации по сравнению с 213 из 2025 пациентов (10,5%) в группе ЧКВ, проводимого только в отношении дефекта, вызвавшего острое состояние [отношение рисков (ОР) 0,74; 95% доверительный интервал (ДИ) от 0,60 до 0,91; p=0,004]). Второй сопервичный исход был отмечен у 179 (8,9%) пациентов в группе полной реваскуляризации по сравнению с 339 (16,7%) пациентами в группе ЧКВ, проводимого только в отношении дефекта, вызвавшего острое состояние (ОР 0,51; 95% ДИ от 0,43 до 0,61; p<0,001). В отношении обоих сопервичных исходов неизменно отмечалась польза назначения полной реваскуляризации независимо от планируемого времени проведения ЧКВ в отношении поражений, не приведших к развитию острого состояния (p=0,62 и p=0,27 для взаимодействия для первого и второго сопервичных исходов, соответственно).

Заключение. У пациентов со STEMI и ишемической болезнью сердца с многососудистым поражением полная реваскуляризация обладала преимуществом перед назначением ЧКВ, проводимого только в отношении дефекта, вызвавшего острое состояние, в отношении обоих рассмотренных выше сопервичных исходов.

Финансирование. Канадские институты исследований в области здравоохранения и не только; номер исследования COMPLETE на сайте ClinicalTrials.gov - NCT01740479.

© Медицинское общество Массачусетса, 2019.



Ингибирование рецепторов ангиотензина-неприлизина при сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса

Источник: Solomon S.D., McMurray J.J.V., Anand I.S., et al. N Engl J Med. 2019; 381 (17): 1609-20. doi: 10.1056/NEJMoa1908655.

PMID: 31475794

Назначение ингибитора рецепторов ангиотензина-неприлизина сакубитрил-валсартана приводило к снижению риска летального исхода от сердечно-сосудистых причин или госпитализации по поводу сердечной недостаточности у пациентов с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса. Однако эффект ингибирования рецепторов ангиотензина-неприлизина при сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса до конца не ясен.

Методы. 4822 пациента с сердечной недостаточностью II-IV функциональных классов, согласно классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), фракцией выброса левого желудочка ≥45%, повышенным уровнем натрийуретических пептидов и структурными заболеваниями сердца были рандомизированы в группы назначения сакубитрил-валсартана (целевая доза 97 мг сакубитрила и 103 мг валсартана 2 раза в сутки) либо только валсартана (целевая доза составила 160 мг 2 раза в сутки). Первичным исходом считали совокупность всех госпитализаций по поводу сердечной недостаточности и смерть от сердечно-сосудистых причин. Оценивали также компоненты первичного исхода, вторичные исходы, включая изменение класса по NYHA, ухудшение почечной функции и изменения суммарного клинического показателя по Канзасскому опроснику для больных кардиомиопатией от 0 до 100 баллов (чем выше показатель, тем меньше симптомов и физических ограничений) и уровень безопасности.

Результаты. Зарегистрировано 894 первичных исходов у 526 пациентов в группе сакубитрил-валсартана и 1009 первичных исходов у 557 пациентов в группе валсартана [отношение рисков (ОР) 0,87; 95% доверительный интервал (ДИ) от 0,75 до 1,01; p=0,06]. Уровень смертности от сердечно-сосудистых причин составила 8,5% в группе сакубитрил-валсартана и 8,9% в группе валсартана (ОР 0,95; 95% ДИ от 0,79 до 1,16); общее количество госпитализаций по поводу сердечной недостаточности составило 690 и 797 случаев, соответственно (ОР 0,85; 95% ДИ от 0,72 до 1,00). Улучшение функционального класса по NYHA было отмечено у 15,0% пациентов в группе сакубитрил-валсартана и 12,6% в группе валсартана (отношение шансов 1,45; 95% ДИ от 1,13 до 1,86); ухудшение почечной функции было зарегистрировано у 1,4 и 2,7% пациентов соответственно (ОР 0,50; 95% ДИ от 0,33 до 0,77). Изменение среднего значения суммарного клинического показателя по KCCQ через 8 мес было на 1,0 балл (95% ДИ от 0,0 до 2,1) выше в группе сакубитрил-валсартана. У пациентов в группе сакубитрил-валсартана также отмечалась более высокая частота диагностирования артериальной гипотензии и ангионевротического отека и пониженная частота выявления гиперкалиемии. В 12 заранее выделенных подгруппах отмечены признаки гетерогенности характеристик пациентов с возможным преимуществом при назначении сакубитрил-валсартана пациентам с более низкой фракцией выброса и женщинам.

Заключение. Сакубитрил-валсартан не приводил к значительному снижению общего числа госпитализаций по поводу сердечной недостаточности, а также уровня смертности от сердечно-сосудистых причин у пациентов с сердечной недостаточностью и фракцией выброса ≥45%.

Финансирование. Исследование финансировалось компанией "Новартис"; номер исследования PARAGON-HF на сайте ClinicalTrials.gov - NCT01920711.

© Медицинское общество Массачусетса, 2019.



Помощь при выписке и наблюдение по телефону за соблюдением режима приема препаратов при сердечной недостаточности: рандомизированное клиническое исследование

Источник: Oscalices M.I.L., Okuno M.F.P., LopesM.C.B.T., et al. Rev Lat Am Enfermagem. 2019; 27:e3159. doi: 10.1590/1518-8345.2484.3159

PMID: 31432915

Цель исследования - оценить эффективность поведенческого вмешательства, заключающегося в оказании помощи при выписке и клиническом наблюдении по телефону в отношении соблюдения режима терапии, а также регистрация частоты повторной госпитализации и уровня смертности у пациентов с сердечной недостаточностью.

Метод. Авторы провели рандомизированное клиническое исследование без маскировки (процедура ослепления, обеспечения анонимности данных), в котором принял участие 201 пациент с диагнозом сердечной недостаточности, поступивший в приемное отделение. Все пациенты были рандомизированы в группу контроля либо в группу клинического вмешательства. Последнее заключалось в помощи при выписке: с пациентами устанавливали контакт по телефону для помощи в разрешении появляющихся сомнений через 7 и через 30 дней. Уровень приверженности режиму терапии оценивали через 90 дней после его назначения с помощью опросника Мориски, краткого медицинского опросника и теста на соблюдение режима немедикаментнозной терапии в обеих группах. В ходе проведения исследования авторы использовали модель с обобщенными оценочными уравнениями (p<0,05%).

Результаты. 101 пациент был рандомизирован в контрольную группу либо в группу вмешательства. Средний возраст пациентов составил 62,6±15,2 лет. В группе вмешательства уровень приверженности медикаментозной и немедикаментозной терапии был выше, чем в группе контроля (p<0,001), а частота повторной госпитализации и уровень смертности через 90 дней ниже.

Заключение. Оказание помощи при выписке посредством клинического наблюдения за пациентами по телефону оказалось эффективным и приводило к повышению уровня приверженности терапии, а также к снижению частоты повторных госпитализаций и уровня смертности у пациентов с сердечной недостаточностью.



Лечение антифосфолпидного синдрома пероральными антикоагулянтами прямого действия. Официальное заявление немецких организаций

Источник: Bauersachs R., Langer F., Kalka C., et al.Vasa. 2019; 48 (6): 483-6. doi: 10.1024/0301-1526/a000815.

Ключевые слова: антифосфолипидный синдром; антифосфолипидные антитела; антикоагуляция; пероральные антикоагулянты прямого действия; волчаночный антикоагулянт; антагонисты витамина К

PMID: 31621546

Антифосфолипидный синдром (АФС) - одна из самых тяжелых форм тромбофилии, которая может приводить не только к повторным венозным, но и к артериальным тромбоэмболическим событиям (ТЭС) и, соответственно, к тяжелым осложнениям беременности. АФС диагностируется исходя из симптоматики и определенных результатов лабораторных исследований: 1) волчаночный антикоагулянт (ВА), 2) антикардиолипиновые антитела (АКЛ) и 3) антитела к β2-гликопротеину I (Ат-β2ГП). Все результаты исследований должны быть подтверждены не менее чем через 12 нед после получении первых результатов. Риск тромбообразования максимален при условии получения положительных результатах во всех 3 тестируемых группах. Следует отметить, что прием нефракционированный гепарин (НФГ), антагонист витамина K (АВК) или пероральный антикоагулянт прямого действия (ПАПД) может привести к ложноположительным результатам исследования на ВА; добавление специфичного абсорбента после забора крови может обеспечить получение достоверных результатов на фоне приема пациентом ПАПД. Проспективное рандомизированное контролируемое исследование по сравнению эффективности варфарина и ривароксабана (исследование TRAPS), в котором приняли участие только пациенты из группы высокого риска с трижды положительным АФС, было завершено досрочно из-за нарастания частоты ТЭС у пациентов, получавших ривароксабан [19%, в основном артериальные ТЭС, в сравнении с 3% в группе варфарина (отношение рисков 7,4; 1,7-32,9)]. В дальнейшем производители ПАПД опубликовали письмо с официальным предупреждением о вызываемом препаратом явлении, включающее предостережение о назначении ПАПД пациентам с АФС, особенно пациентам из группы высокого риска с трижды положительным АФС.

Выводы. 1. Клиническая настороженность в отношении АФС требует тщательной диагностической проверки. При некорректно проведенном диагностическом обследовании многие пациенты могут быть ложноположительными в отношении АФС, а потому не иметь противопоказаний к назначению ПАПД. 2. Пациенты с одним или двумя положительными результатами исследования на антифосфолипидные антитела, но без ВА, могут иметь сравнительно низкий риск тромбообразования, и им можно назначать ПАПД в случае выявления венозных ТЭС. Однако на настоящий момент данных, полностью подтверждающих данное заключение, не получено. Есть только результаты метаанализов, указывающие на возможность применения данного терапевтического подхода. 3. Пациенты с трижды положительным АФС, а также пациенты с АФС и наличием артериальной тромбоэмболии могут иметь очень высокий риск рецидива тромбозов; исследование TRAPS указало на необходимость назначения таким пациентам АВК вместо ПАПД.



Назначение тикагрелора пациентам со стабильной ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом

Источник: Steg P.G., Bhatt D.L., Simon T., et al. N Engl J Med. 2019; 381 (14): 1309-20. doi: 10.1056/NEJMoa1908077.

PMID: 31475798

У пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом, у которых не было инфаркта миокарда или инсульта, отмечается высокий риск сердечно-сосудистых событий. Улучшает ли добавление тикагрелора к аспирину исходы у этой группы пациентов, на сегодняшний день неясно.

Методы. В ходе проведения данного рандомизированного двойного слепого исследования авторы распределяли пациентов в возрасте от 50 лет и старше со стабильной ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом типа 2 в группы назначения тикагрелора в сочетании с аспирином либо плацебо в сочетании с аспирином. Пациентов с предшествующим инфарктом миокарда или инсультом исключали из участия в исследовании. Первичным исходом эффективности считалась совокупность смертности от сердечно-сосудистых причин, инфаркт миокарда или инсульт. Первичным исходом по безопасности считалось массивное кровотечение, определяемое согласно критериям TIMI (the Thrombolysis in Myocardial Infarction, Тромболизис при инфаркте миокарда).

Результаты. В общей сложности 19 220 пациентов прошли рандомизацию. Медиана длительности последующего клинического наблюдения составила 39,9 мес. Отмена препарата чаще наблюдалась в группе тикагрелора, а не плацебо (34,5 и 25,4% соответственно). Частота ишемических сердечно-сосудистых событий (первичный исход эффективности) была ниже в группе тикагрелора, а не в группе плацебо [7,7% по сравнению с 8,5%; отношение рисков (ОР) 0,90; 95% доверительный интервал (ДИ) от 0,81 до 0,99; p=0,04], при этом частота выявления массивных кровотечений по критериям TIMI в группе тикагрелора была выше (2,2% по сравнению с 1,0%; ОР 2,32; 95% ДИ от 1,82 до 2,94; p<0,001), как и частота внутричерепных кровоизлияний (0,7% по сравнению с 0,5%; ОР 1,71; 95% ДИ от 1,18 до 2,48; p=0,005). Статистически значимых различий в частоте кровотечений со смертельным исходом не выявлено (0,2% по сравнению с 0,1%; ОР 1,90; 95% ДИ от 0,87 до 4,15; p=0,11). Частота поискового комбинированного исхода в виде причинения необратимого вреда (смерть от всех причин, инфаркт миокарда, инсульт, кровотечение со смертельным исходом или внутричерепное кровоизлияние) была схожа между группе тикагрелора и плацебо (10,1% по сравнению с 10,8%; отношение рисков 0,93; 95% ДИ от 0,86 до 1,02).

Заключение. У пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом без инфаркта миокарда или инсульта в анамнезе при терапии тикагрелором в сочетании с аспирином частота диагностирования ишемических сердечно-сосудистых событий была ниже, а частота массивных кровотечений выше, чем при терапии плацебо в сочетании с аспирином.

Финансирование. Исследование финансировалось компанией "АстраЗенека"; номер исследования THEMIS на сайте ClinicalTrials.gov -NCT01991795.

© Медицинское общество Массачусетса, 2019.



Жизнеспособность миокарда и отдаленные исходы при ишемической кардиомиопатии

Источник: Panza J.A., Ellis A.M., Al-Khalidi H.R., et al. N Engl J Med. 2019; 381 (8): 739-48. doi: 10.1056/NEJMoa1807365.

PMID: 31433921

Роль оценки жизнеспособности миокарда у пациентов с ишемической кардиомиопатией, состояние которых может улучшить хирургическая реваскуляризация, остается спорной. Кроме того, несмотря на то что улучшение функции левого желудочка является одной из целей реваскуляризации, его связь с последующими клиническими исходами также неясна.

Методы. В исследовании принял участие 601 пациент с ишемической болезнью сердца, показатели которых подходили для проведения аортокоронарного шунтирования (АКШ) с фракцией выброса левого желудочка ≤35%. Авторы проспективно оценили жизнеспособность миокарда, используя однофотонную эмиссионную компьютерную томографию, добутаминовую эхокардиографию либо оба метода. Пациентов рандомизировали в группы проведения АКШ и медикаментозной терапии либо только медикаментозной терапии. У 318 пациентов измеряли фракцию выброса левого желудочка в исходный момент и через 4 мес последующего клинического наблюдения. Первичной конечной точкой была смерть от всех причин. Медиана продолжительности последующего клинического наблюдения составила 10,4 года.

Результаты. Проведение АКШ в сочетании с медикаментозной терапией коррелировало с более низким уровнем смертности от всех причин по сравнению с только медикаментозной терапией (182 летальных исхода среди 298 пациентов в группе АКШ по сравнению с 209 смертями среди 303 пациентов в группе медикаментозной терапии; скорректированное отношение рисков составило 0,73; 95% доверительный интервал от 0,60 до 0,90). Однако статистически значимой корреляции между наличием или отсутствием жизнеспособности миокарда и благоприятным эффектом АКШ в сочетании с медикаментозной терапией по сравнению с только медикаментозной терапией не выявлено (p=0,34 для взаимодействия). Увеличение фракции выброса левого желудочка наблюдалось только у пациентов с жизнеспособным миокардом, независимо от проводимого лечения. Не выявлено связи между изменениями во фракции выброса левого желудочка и уровнем смертности в дальнейшем.

Заключение. Результаты настоящего исследования не поддерживают концепцию о том, что жизнеспособность миокарда связана с отдаленным преимуществом проведения АКШ у пациентов с ишемической кардиомиопатией. Наличие жизнеспособного миокарда связано с улучшением систолической функции левого желудочка, независимо от проводимого лечения, однако такого рода улучшение не было связано с повышением уровня выживаемости в дальнейшем.

Финансирование. Исследование финансировалось Национальными институтами здравоохранения; номер исследования STICH на сайте ClinicalTrials.gov - NCT00023595.

© Медицинское общество Массачусетса, 2019.



Дефицит железа при сердечной недостаточности - редко диагностируемое и часто остающееся без лечения состояние в период госпитализации

Источник: Mistry R., Hosoya H., Kohut A., et al. Ann Hematol. 2019; 98 (10): 2293-7. doi: 10.1007/s00277-019-03777-w.

Ключевые слова: анемия, сердечная недостаточность, внутривенное введение препаратов железа, дефицит железа

PMID: 31402406

Сердечная недостаточность (СН) представляет собой хроническое заболевание, которым, согласно оценкам экспертов, страдает 1-2% населения мира, в том числе до 10% людей в возрасте 65 лет и старше. Среди пациентов с СН дефицит железа (ДЖ) встречается с частотой от 30 до 83% и зачастую не сопровождается развитием анемии. Таким образом, если не ведется его целенаправленный поиск, ДЖ при СН часто не диагностируется. Ранее было показано, что ДЖ при СН является независимым фактором роста уровня смертности, частоты госпитализаций и ранних повторных госпитализаций по сравнению с показателями пациентов с СН без ДЖ или пациентов с СН и анемией без ДЖ. Данные предшествующих исследований говорят о том, что внутривенное введение препаратов железа пациентам с хронической СН и ДЖ с анемией либо без нее, улучшало функциональные исходы и качество жизни, однако роль препаратов железа у пациентов, госпитализированных по поводу СН, на настоящий момент охарактеризована недостаточно. В настоящем ретроспективном анализе, проведенном в крупной городской системе здравоохранения, было показано, что из более 10 000 пациентов, госпитализированных в течение 1 года по поводу СН, скрининг на наличие ДЖ проводили только у 158. Показатели 109 из них удовлетворяли критериям ДЖ. Несмотря на то что внутривенное введение препаратов железа является стандартным лечением ДЖ при СН, такую терапию получили только 23 пациента. Полученные данные говорят о том, что, несмотря на клинически значимые последствия дефицита железа при СН, его диагностика при госпитализациях по поводу СН проводится на недостаточно высоком уровне. Более того, если ДЖ уже выявлен, его устранением не занимаются на уровне, необходимом, согласно действующим клиническим руководствам.