Инсульт в фокусе амбулаторной кардиологической практики

Резюме

В статье на примере Самарской области рассматриваются приоритетные направления работы врача-кардиолога (терапевта) на амбулаторном этапе с целью первичной и вторичной профилактики инсульта. Обсуждается управление факторами риска, способное предотвратить значительную часть инсультов, приоритетные направления исследований для первичной и вторичной профилактики инсульта. Авторы выдвигают парадигму кардиоцеребрального континуума.

Ключевые слова:инсульт, факторы риска, смертность, кардиоцереброваскулярный континуум, первичная, вторичная профилактика

Для цитирования: Золотовская И.А., Дупляков Д.В., Давыдкин И.Л., Андрофагина О.В., Романов В.Е. Инсульт в фокусе амбулаторной кардиологической практики // Кардиология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 4. С. 66-71. doi: 10.24411/2309-1908-2019-14008

Сердечно-сосудистые заболевания, включающие инсульт и ишемическую болезнь сердца, являются ведущей причиной смертности во всем мире [1]. Глобальный прогноз, представленный экспертами в отношении смертности до 2030 г. в целом и инсульта в частности, неблагоприятный. Несмотря на то что популяционные исследования демонстрируют снижение заболеваемости инсультом в экономически развитых странах, с учетом экономического бремени и социальных последствий данная проблема остается актуальной [2, 3]. Ожидается, что в течение ближайших 10 лет в связи с постарением населения во всех странах будет фиксироваться устойчивое увеличение числа инсультов [4].

Изучая определенные эпидемиологические тенденции, следует отметить, что разброс показателей заболеваемости инсультом очень различается по регионам и странам: от ≥300 случаев на 100 тыс. населения в странах Восточной Европы, включая Россию, до 60 случаев на 100 тыс. населения в странах Западной Европы [5].

На сегодняшний день изучены основные факторы риска, способствующие развитию острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), организованы сосудистые центры, разработана четкая система маршрутизации, определены протоколы лечения в зависимости от типа инсульта, обозначены необходимость мультидисциплинарного подхода и приоритет профилактических программ [6]. Однако в российской популяции в целом и в Самарском регионе в частности в последние годы отмечен рост случаев инсульта, что вызывает тревогу в отношении полноты используемых организационных и лечебных технологий. Необходимо определить значимые направления, которые позволят повлиять на снижение популяционных рисков развития инсульта, в том числе рассмотреть технологии междисциплинарного взаимодействия специалистов и роль амбулаторной кардиологической службы.

Цель нашей работы - определить приоритетные направления работы врача-кардиолога (терапевта) на амбулаторном этапе в рамках первичной и вторичной профилактики инсульта.

Эпидемиология инсульта в самарском регионе

Помощь больным с ОНМК оказывается в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 928 н от 15.11.2012 "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения". За 2009-2018 гг. на территории Самарской области открыто 12 специализированных сосудистых центров: 1 региональный сосудистый центр на базе ГБУЗ "Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина" и 11 первичных сосудистых центров. Работа всех центров осуществляется в режиме 24/7/365. Коечная мощность сосудистых центров - 438 койки, из них 20% составляют койки интенсивной терапии. На сегодняшний день число коек составляет 30 на 150 тыс. взрослого населения Самарской области.

Все сосудистые центры работают по единому алгоритму, во всех центрах сформированы мультидисциплинарные бригады, позволяющие оказывать помощь больным с ОНМК в соответствии с утвержденными стандартами, в том числе проводить ранние реабилитационные мероприятия. Маршрутизация больных с ОНМК на территории Самарской области определена приказом Министерства здравоохранения Самарской области. Средняя длительность пребывания в стационаре составляет 12,6 дня.

Число случаев с ОНМК с 2014 по 2018 г. планомерно возрастает; оно составило 413,5 случаев на 100 тыс. населения в 2018 г. (рис. 1).

По данным Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области, медицинскими учреждениями в 2018 г. выставлено 12 807 счетов за оказание помощи пациентам с кодами диагнозов по МКБ-10 I60-I63, G45-G46 на общую сумму 766 910 686 рубля.

В 2018 г. в структуре ОНМК преобладали инфаркты мозга - 77,2% всех ОНМК, геморрагические инсульты - 14,6% (субарахноидальные кровоизлияния - 3%, внутримозговые кровоизлияния - 15%), инсульты неуточненного типа - 0,2% и транзиторные ишемические атаки 8% (рис. 2).

В соответствии с общепризнанной классификацией TOAST выделяют 5 патогенетических подтипов ишемического инсульта (ИИ): вследствие атеросклероза крупных артерий (атеротромботический), кардиоэмболический, вследствие окклюзии мелких сосудов (лакунарный), инсульт другой установленной этиологии и инсульт неустановленной этиологии [7]. По Самарскому региону структура ИИ представлена следующим образом: атеротромботический - 35,9%, кардиоэмболический - 24,7%, лакунарный - 8,9%, инсульт другой установленной этиологии - 2,1% и инсульт неустановленной этиологии -28,4% (рис. 3). Следует отметить, что среди всех пролеченных больных с ОНМК 79,5% составили пациенты старше трудоспособного возраста. 934 человека умерли, из них 88,5% пациентов старше трудоспособного возраста.

Основной рост ОНМК произошел преимущественно за счет ИИ в группе пациентов старше трудоспособного возраста - 81,0% пациентов. У данной категории больных инсульт развивается на фоне тяжелой сопутствующей патологии: артериальной гипертензии (АГ), хронической сердечной недостаточности, хронического коронарного синдрома, фибрилляции предсердий, сахарного диабета, хронической болезни почек, облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, онкологических заболеваний (после химио- и рентгенотерапии), на фоне бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких, ревматоидного артрита, гормонозависимых состояний различного генеза.

Сопоставляя данные по инсульту Самарского региона и анализируя результаты опубликованных исследований, можно проследить единую тенденцию превалирования инсульта ишемического характера [8]. Однако нами отмечен не только рост инсульта в целом, но и увеличение его частоты среди лиц старше трудоспособного возраста. По данным зарубежных исследований, за последние 20 лет в ряде стран, где средняя продолжительность жизни выше, чем в РФ, отмечается снижение числа инсультов в старших возрастных группах [9, 10].

Управление факторами риска

Корректно управляя факторами риска, можно предотвратить значительную часть инсультов. В национальных клинических рекомендациях отражены основные подходы по модификации факторов риска, включая формирование приоритетов здорового образа жизни, коррекцию уровня артериального давления (АД), гликемии, показателей липидного спектра, подходы к антитромботической терапии и т.д.

Известно, что инсульт имеет множество факторов риска, определяющих патофизиологические механизмы, приводящие к тому или иному типу инсульта [11]. Сложность состоит в определении значимости того или иного фактора в потенциальном риске развития инсульта. На сегодняшний день активно обсуждаются приоритетные направления исследований для первичной и вторичной профилактики инсульта (табл. 1) [12].

Представленные направления исследований, безусловно, в дальнейшем будут способствовать улучшению стратегии первичной и вторичной профилактики инсульта. Однако известно, что в условиях реальной клинической практики наиболее эффективно массовое внедрение скрининговых и обучающих программ для пациентов. Несмотря на все усилия и активное развитие профилактического направления, уровень знаний пациентов об основных факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний достаточно низкий [13]. Ситуацию усугубляет низкая приверженность к мероприятиям по вторичной профилактике после выписки из стационара [14, 15].

АГ - наиболее значимый модифицируемый фактор риска развития инсульта [16]. На сегодняшний день методы медицинской профилактики и лечения АГ разработаны и активно внедряются c учетом результатов, полученных в крупных международных исследованиях [17, 18]. Однако, несмотря на многочисленные клинические исследования, метаанализы, наличие гипотензивных лекарственных средств различных классов, широкую информационную пропаганду, следует признать наличие двух проблем:

· У низкую приверженность к гипотензивной терапии у пациентов с высоким уровнем АД;

· У отсутствие консенсуса в отношении выбора классов препаратов с учетом фенотипов пациентов, особенно имеющих высокую вариабельность АД.

Пациенты часто демонстрируют самостоятельность при принятии решений в отношении изменения схем приема и доз препаратов без участия врача [19].

Большинство пациентов с АГ на амбулаторном этапе наблюдаются врачами-терапевтами и/или врачами общей практики. Однако очевидно, что в сложных клинических ситуациях требуется активное участие врача-кардиолога. Последний в рамках своей врачебной функции должен иметь возможность выборочного контроля гипотензивной фармакотерапии, направленной на оптимальное достижение стабильного уровня домашнего АД, оптимального для профилактики инсульта.

Важно, что показатели АД, определяемые на амбулаторном приеме, далеко не всегда адекватно отражают профиль АД пациента. Следует стремиться к контролю домашнего АД и оценивать дневники самоконтроля пациента, а также проводить суточное мониторирование АД.

Необходимо повышать приверженность пациентов к приему медикаментозной терапии и изменению образа жизни (физические упражнения и диета) независимо от возраста и стадии АГ [18, 20].

Вместе с тем пока еще существует неопределенность в отношении клинического значения вариабельности АД в течение суток. Стремление к индивидуализации подбора лекарственных препаратов может сопровождаться отказом от стратегии полипилл в определенных ситуациях, когда требуется синхронизация приема препаратов с прогнозируемыми периодами подъема АД.

Еще в 2003 г. в 7-м докладе Объединенного национального комитета по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого уровня АД (JNC 7, США) была обозначена проблема предгипертензии и показана связь между нормальным высоким уровнем АД и риском развития сердечно-сосудистых заболеваний [21]. И хотя предгипертензия не является заболеванием по Международной классификации болезней, ей как фактору риска уделяется все больше и больше внимания.

Начало гипотензивной терапии у лиц с предгипертензией - это, возможно, новая популяционная стратегия предотвращения инсульта. По данным ряда исследований, распространенность предгипертензии в разных странах колеблется от 15 до 59% [2224]. Среди лиц с предгипертензией высока доля мужчин, людей с повышенной массой тела и нарушением липидного спектра [25-27]. У этой категории будущих пациентов значительную роль могут сыграть немедикаментозные технологии и мероприятия, направленные на снижение массы тела, увеличение уровня физической активности, уменьшение потребления соли и алкоголя, а также поддержание гигиены сна.

Парадигма кардиоцеребрального континуума

В современных условиях парадигму сердечно-сосудистого континуума следует рассматривать в новом формате - в виде кардиоцеребрального континуума. Он отражает неразрывность патофизиологических процессов, возникающих при повреждении мозга и сердца, а в фокусе практической деятельности врача обосновывает мультидисциплинарный подход с самым активным участием врача-терапевта (кардиолога).

Организационные мероприятия

В первичных сосудистых центрах для лечения ОНМК все пациенты должны быть консультированы кардиологом, имеющим специальную подготовку в области неврологии. У каждого пациента необходимо оценить индивидуальные сердечно-сосудистые риски с акцентом на модифицируемые, а также провести диагностические мероприятия, направленные на выявление нарушений ритма и верификацию типа ИИ.

На уровне амбулаторного звена необходимо активное участие врача-кардиолога в управлении факторами риска, а также его участие в лечении пациентов с фибрилляцией предсердий, АГ, хронической сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца и мультифокальным атеросклерозом.

По нашему мнению, в каждом лечебно-профилактическом учреждении целесообразно проведение организационных мероприятий, направленных на снижение смертности от инсульта, представленных в табл. 2.

Заключение

На фоне активных кардиохирургических интервенций и внедрения профилактических программ в работу сосудистых центров в Самарском регионе отмечается негативный тренд в отношении инсульта с увеличением числа смертельных исходов. С учетом популяционной стратегии снижения смертности необходимо рассмотреть парадигму кардиоцереброваскулярного континуума как патофизиологическую основу повреждения, приводящую к развитию инсульта, и обосновать мультидисциплинарный подход профилактических программ с активным участием врачей-кардиологов. Цель такого подхода заключается в более полном развитии теоретического понимания организационных мероприятий, направленных на снижение заболеваемости инсультом, которые будут способствовать улучшению технологий оказания медицинской помощи в условиях реальной клинической практики.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. World Health Organization. Estimates for 2000-2015. Cause-specific mortality. (date of access May 11, 2017). URL: http://www.who.int/healthinfo/global_burden_ disease/estimates/en/index1.html

2. Koton S., Sang Y., Schneider A.L.C., Rosamond W.D. et al. Trends in Stroke incidence rates in older us adults: an update from the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Cohort Study // JAMA Neurol. 2019 Sep 30. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31566685-trends-in-stroke-incidence-rates-in-older-us-adults-an-update-from-the-atherosclerosis-risk-in-communities-aric-cohort-study/. doi: 10.1001/jamaneurol.2019.3258

3. GBD 2015 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specifc mortality for 249 causes of death, 1980-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015 // Lancet. 2016. Vol. 388. P. 1459-1544.

4. Shah R., Wilkins E., Nichols M. et al. Epidemiology report: trends in sex-specific cerebrovascular disease mortality in Europe based on WHO mortality data // Eur. Heart J. 2019. Vol. 40. P. 755-764.

5. Wilkins E., Wilson L., Wickramasinghe K. et al. European Cardiovascular Disease Statistics 2017. Brussels: European Heart Network, 2017.

6. Widimsky P., Doehner W., Diener H.C. et al.; on behalf of the ESC Council on Stroke. The role of cardiologists in stroke prevention and treatment: Position paper of the European Society of Cardiology Council on Stroke // Eur. Heart J. 2018. Vol. 39. P. 1567-1573

7. Adams H.P. Jr, Bendixen B.H., Kappelle L.J. et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment // Stroke. 1993. Vol. 24. P. 35-41.

8. Mozaffarian D., Benjamin E.J., Go A.S. et al. Heart Disease and Stroke Statistics - 2016 Update: a report from the American Heart Association // Circulation. 2016. Vol. 133, N 4. P. e38-e60. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26673558-heart-disease-and-stroke-statistics-2016-update-a-report-from-the-american-heart-association/. doi: 10.1161/CIR.0000000000000350

9. Fang M.C., Coca Perraillon M., Ghosh K. et al. Trends in stroke rates, risk, and outcomes in the United States, 1988 to 2008 // Am.J. Med. 2014. Vol. 127, N 7. P. 608-615. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24680794-trends-in-stroke-rates-risk-and-outcomes-in-the-united-states-1988-to-2008/. doi: 10.1016/j.amjmed.2014.03.017

10. Guzik A., Bushnell C. Stroke epidemiology and risk factor management // Continuum (Minneap Minn). 2017. Vol. 23, N 1. Cerebrovascular Disease.P. 15-39. URL: https://www.researchgate.net/publication/313581702_Stroke_Epidemiology_and_Risk_Factor_Management. doi: 10.1212/CON.0000000000000416

11. Wilkins E., Wilson L., Wickramasinghe K. et al. European Cardiovascular Disease Statistics 2017. Brussels: European Heart Network, 2017. URL: https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/2047487319873460. doi: 10.1177/2047487319873460

12. Doehner W., Mazighi M., Hofmann B.M., Lautsch D. et al. Cardiovascular care of patients with stroke and high risk of stroke: The need for interdisciplinary action: a consensus report from the European Society of Cardiology Cardiovascular Round Table // Eur.J. Prev. Cardiol. 2019. Article ID 2 0474 873198 73 4 6 0. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31569966. doi: 10.1177/2047487319873460

13. Ferrieres J., Lautsch D., Ambegaonkar B.M. et al. Use of guideline-recommended management in established coronary heart disease in the observational DYSIS II study // Int.J. Cardiol. 2018. Vol. 270. P. 21-27. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29934227-use-of-guideline-recommended-management-in-established-coronary-heart-disease-in-the-observational-dysis-ii-study/. doi: 10.1016/j.ijcard.2018.06.008

14. Zeller T., Schnabel R.B., Appelbaum S. et al. Low testosterone levels are predictive for incident atrial fibrillation and ischaemic stroke in men, but protective in women - results from the FINRISK study // Eur.J. Prev. Cardiol. 2018. Vol. 25. P. 1133-1139.

15. O’Donnell M.J., Chin S.L., Rangarajan S. et al. Global and regional effects of potentially modifiable risk factors associated with acute stroke in 32 countries (INTERSTROKE): a case-control study // Lancet. 2016. Vol. 388. P. 761-775.

16. Law M.R., Morris J.K., Wald N.J. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies // BMJ. 2009. Vol. 338. Article ID b1665. URL: https://www.bmj.com/content/338/bmj.b1665. doi: 10.1136/bmj.b1665

17. Chobanian A.V. Guidelines for the management of hypertension // Med. Clin. North Am. 2017. Vol. 101, N 1. P. 219-227.

18. Williams B., Mancia G., Spiering W. et al. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension // Eur. Heart J. 2018. Vol. 39. P. 3021-3104.

19. Золотовская И.А., Дупляков Д.В., Зюзина Т.В., Давыдкин И.Л. Депрескрайбинг антигипертензивной терапии у пациентов с артериальной гипертензией старше 60 лет (результаты наблюдательной программы "ГРАНАТ") // Артериальная гипертензия. 2019. Т. 25., № 3. С. 267-277.

20. SPRINT Research Group; Wright J.T. Jr, Williamson J.D. et al. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control // N. Engl.J. Med. 2015. Vol. 373, N 22. P. 2103-2116. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26551272-a-randomized-trial-of-intensive-versus-standard-blood-pressure-control/. doi: 10.1056/NEJMoa1511939

21. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R., Cushman W.C. et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report // JAMA. 2003. Vol. 289, N 19. P. 2560-2572.

22. Yang J., Lu F., Zhang C., Liu Z. et al. Prevalence of prehypertension and hypertension in a Chinese rural area from 1991 to 2007 // Hypertens. Res. 2010. Vol. 33, N 4. P. 331-337.

23. Sit J.W., Sijian L., Wong E.M., Yanling Z. et al. Prevalence and risk factors associated with prehypertension: identification of foci for primary prevention of hypertension // J. Cardiovasc. Nurs. 2010. Vol. 25, N 6. P. 461-469.

24. Erem C., Hacihasanoglu A., Kocak M., Deger O. et al. Prevalence of prehypertension and hypertension and associated risk factors among Turkish adults: Trabzon Hypertension Study // J. Public Health (Oxf.). 2009. Vol. 31, N 1. P. 47-58.

25. Isezuo S.A., Sabir A.A., Ohwovorilole A.E., Fasanmade O.A. Prevalence, associated factors and relationship between prehypertension and hypertension: a study of two ethnic African populations in Northern Nigeria // J. Hum. Hypertens. 2011. Vol. 25, N 4. P. 224-230.

26. Agyemang C., Owusu-Dabo E. Prehypertension in the Ashanti region of Ghana, West Africa: an opportunity for early prevention of clinical hypertension // Public Health. 2008. Vol. 122, N 1. P. 19-24.

27. Chrysohoou C., Pitsavos C., Panagiotakos D.B., Skoumas J. et al. Association between prehypertension status and inflammatory markers related to atherosclerotic disease: the ATTICA Study // Am.J. Hypertens. 2004. Vol. 17, N 7. P. 568-573.

References

1. World Health Organization. Estimates for 2000-2015. Cause-specific mortality. URL: http://www.who.int/healthinfo/global_burden_ disease/estimates/en/index1.html (date of access May 11, 2017)

2. Koton S., Sang Y., Schneider A.L.C., Rosamond W.D., et al. Trends in Stroke incidence rates in older us adults: an update from the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Cohort Study. JAMA Neurol. 2019 Sep 30. doi: 10.1001/jamaneurol. 2019.3258. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31566685-trends-in-stroke-incidence-rates-in-older-us-adults-an-update-from-the-atherosclerosis-risk-in-communities-aric-cohort-study/. doi: 10.1001/jamaneurol.2019.3258

3. GBD 2015 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specifc mortality for 249 causes of death, 1980-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet. 2016; 388: 1459-544.

4. Shah R., Wilkins E., Nichols M., et al. Epidemiology report: trends in sex-specific cerebrovascular disease mortality in Europe based on WHO mortality data. Eur Heart J. 2019; 40: 755-64.

5. Wilkins E., Wilson L., Wickramasinghe K., et al. European Cardiovascular Disease Statistics 2017. Brussels: European Heart Network, 2017.

6. Widimsky P., Doehner W., Diener H.C., et al.; on behalf of the ESC Council on Stroke. The role of cardiologists in stroke prevention and treatment: Position paper of the European Society of Cardiology Council on Stroke. Eur Heart J. 2018; 39: 1567-73.

7. Adams H.P. Jr, Bendixen B.H., Kappelle L.J., et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke. 1993; 24: 35-41.

8. Mozaffarian D., Benjamin E.J., Go A.S., et al. Heart Disease and Stroke Statistics - 2016 Update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2016; 133 (4): e38-e60. doi: 10.1161/ CIR.0000000000000350. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26673558-heart-disease-and-stroke-statistics-2016-update-a-report-from-the-american-heart-association/. doi: 10.1161/CIR.0000000000000350

9. Fang M.C., Coca Perraillon M., Ghosh K., et al. Trends in stroke rates, risk, and outcomes in the United States, 1988 to 2008. Am J Med. 2014; 127 (7): 608-15. doi: 10.1016/j.amjmed.2014.03.017. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24680794-trends-in-stroke-rates-risk-and-outcomes-in-the-united-states-1988-to-2008/. doi: 10.1016/j.amjmed.2014.03.017

10. Guzik A., Bushnell C. Stroke epidemiology and risk factor management. Continuum (Minneap Minn). 2017; 23 (1, Cerebrovascular Disease): 15-39. doi: 10.1212/CON.0000000000000416. URL: https://www.researchgate.net/publication/313581702_Stroke_Epidemiology_and_Risk_Factor_Management. doi: 10.1212/CON.0000000000000416

11. Wilkins E., Wilson L., Wickramasinghe K., et al. European Cardiovascular Disease Statistics 2017. Brussels: European Heart Network, 2017.12. Doehner W., Mazighi M., Hofmann B.M., Lautsch D., et al. Cardiovascular care of patients with stroke and high risk of stroke: The need for interdisciplinary action: a consensus report from the European Society of Cardiology Cardiovascular Round Table. Eur J Prev Cardiol. 2019: 20474 87319 87 3 4 60. URL: https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/2047487319873460. doi: 10.1177/2047487319873460

12. Doehner W., Mazighi M., Hofmann B.M., Lautsch D. et al. Cardiovascular care of patients with stroke and high risk of stroke: The need for interdisciplinary action: a consensus report from the European Society of Cardiology Cardiovascular Round Table // Eur.J. Prev. Cardiol. 2019. Article ID 2 0474 873198 73 4 6 0. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31569966. doi: 10.1177/2047487319873460

13. Ferrieres J., Lautsch D., Ambegaonkar B.M., et al. Use of guideline-recommended management in established coronary heart disease in the observational DYSIS II study. Int J Cardiol. 2018; 270: 21-7. doi: 10.1016/j.ijcard.2018.06.008

13. Ferrieres J., Lautsch D., Ambegaonkar B.M. et al. Use of guideline-recommended management in established coronary heart disease in the observational DYSIS II study // Int.J. Cardiol. 2018. Vol. 270. P. 21-27. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29934227-use-of-guideline-recommended-management-in-established-coronary-heart-disease-in-the-observational-dysis-ii-study/. doi: 10.1016/j.ijcard.2018.06.008

14. Zeller T., Schnabel R.B., Appelbaum S., et al. Low testosterone levels are predictive for incident atrial fibrillation and ischaemic stroke in men, but protective in women - results from the FINRISK study. Eur J Prev Cardiol. 2018; 25: 1133-9.

15. O’Donnell M.J., Chin S.L., Rangarajan S., et al. Global and regional effects of potentially modifiable risk factors associated with acute stroke in 32 countries (INTERSTROKE): a case-control study. Lancet. 2016; 388: 761-75.

16. Law M.R., Morris J.K., Wald N.J. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. 2009; 338: b1665. URL: https://www.bmj.com/content/338/bmj.b1665. doi: 10.1136/bmj.b1665

17. Chobanian A.V. Guidelines for the management of hypertension. Med Clin North Am. 2017; 101 (1): 219-27.

18. Williams B., Mancia G., Spiering W., et al. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018; 39: 3021-104.

19. Zolotovskaya I.A., Duplyakov D.V., Zyuzina T.V., Davydkin I.L. Deprescribing of hypotensive therapy in hypertensive patients over 60 years (results of the program "GRANAT"). Arterial’naya gipertenziya [Arterial Hypertension]. 2019; 25 (3): 267-77. (in Russian)

20. SPRINT Research Group; Wright J.T. Jr, Williamson J.D., et al. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med. 2015; 373 (22): 2103-2116. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26551272-a-randomized-trial-of-intensive-versus-standard-blood-pressure-control/. doi: 10.1056/NEJMoa1511939

21. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R., Cushman W.C., et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003; 289 (19): 2560-72.

22. Yang J., Lu F., Zhang C., Liu Z., et al. Prevalence of prehypertension and hypertension in a Chinese rural area from 1991 to 2007. Hypertens Res. 2010; 33 (4): 331-7.

23. Sit J.W., Sijian L., Wong E.M., Yanling Z., et al. Prevalence and risk factors associated with prehypertension: identification of foci for primary prevention of hypertension. J. Cardiovasc. Nurs. 2010; 25 (6): 461-9.

24. Erem C., Hacihasanoglu A., Kocak M., Deger O., et al. Prevalence of prehypertension and hypertension and associated risk factors among Turkish adults: Trabzon Hypertension Study. J Public Health (Oxf). 2009; 31 (1): 47-58.

25. Isezuo S.A., Sabir A.A., Ohwovorilole A.E., Fasanmade O.A. Prevalence, associated factors and relationship between prehypertension and hypertension: a study of two ethnic African populations in Northern Nigeria. J Hum Hypertens. 2011; 25 (4): 224-30.

26. Agyemang C., Owusu-Dabo E. Prehypertension in the Ashanti region of Ghana, West Africa: an opportunity for early prevention of clinical hypertension. Public Health. 2008; 122 (1): 19-24.

27. Chrysohoou C., Pitsavos C., Panagiotakos D.B., Skoumas J., et al. Association between prehypertension status and inflammatory markers related to atherosclerotic disease: the ATTICA Study. Am J Hypertens. 2004; 17 (7): 568-73.