Данные регистра "Острый коронарный синдром" клиники Самарского государственного медицинского университета: фокус на пожилых пациентов

Резюме

Статья посвящена лабораторным и клинико-инструментальным особенностям пациентов пожилого возраста с острым коронарным синдромом. Возраст является независимым предиктором развития неблагоприятных событий у пациентов с данной патологией. Эти пациенты характеризуются выраженной коморбидностью, высоким риском развития кровотечений, неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и смерти. Однако чаще всего такие пациенты исключаются из крупных исследований.

Ключевые слова:острый коронарный синдром, пожилые пациенты, коронарная ангиография

Для цитирования: Айдумова О.Ю., Бойцова Е.Я., Пискунов М.В. Данные регистра "Острый коронарный синдром" клиники Самарского государственного медицинского университета: фокус на пожилых пациентов // Кардиология: новости, мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 4. С. 14-17. doi: 10.2441l/2309-1908-2019-14002

В современном обществе отмечена тенденция к увеличению продолжительности жизни, что приводит к увеличению доли пациентов пожилого и старческого возраста в стационарах. По данным международных регистров, доля лиц старше 75 лет среди всех пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) высокая, в то время как в рандомизированных клинических исследованиях пациенты старческого возраста и долгожители представлены недостаточно [1]. Учитывая этот факт, возникает вопрос о применимости результатов таких исследований для пациентов старше 75 лет с ОКС [2]. В данной группе больных значительно ниже вероятность использования инвазивных диагностических и терапевтических вмешательств, в связи с чем сохраняется высокий риск неблагоприятных исходов [3]. Между тем, согласно современным руководствам, инвазивная стратегия, в том числе первичная, при ОКС рекомендуется, независимо от возраста, большинству пациентов, включая лиц ≥75 лет. Несомненно, возраст является независимым предиктором развития неблагоприятных событий у пациентов с ОКС, и риск развития неблагоприятных исходов выше в группе пациентов старше 75 лет [4].

Однако увеличение возраста означает также изменение общей характеристики группы пациентов с ОКС [5]. Таким образом, пациенты с ОКС старше 75 лет представляют собой малоизученную группу.

Цель исследования - выявить клинико-лабораторные и инструментальные параметры, характерные для пациентов с ОКС ≥75 лет.

Материал и методы

В работе проанализированы истории болезни пациентов, поступивших в кардиологические отделения клиники ФГБОУ ВО "Самарский государственный медицинский университет" Минздрава России с диагнозом "острый коронарный синдром" по данным регистра "Острый коронарный синдром" учреждения с 01.01.2017 по 01.10.2018. Для ретроспективного анализа случайным образом были отобраны 172 пациента с ОКС в возрасте >75 лет. Были оценены данные анамнеза, результаты электрокардиографии (ЭКГ), эхокардиографии (ЭхоКГ), коронарной ангиографии (КАГ), лабораторных исследований, исходы госпитализации. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) определяли по формуле CKD-EPI. Статистический анализ данных проведен с помощью пакета программ Statistica 8.0 с применением непараметрических статистических методов. Средние значения числовых показателей представлены в виде - медианы (25% и 75% квартиль). За уровень достоверности принято p<0,05. При проведении исследования соблюдены все этические нормы.

Результаты

В исследование вошли 172 пациента с предварительным диагнозом ОКС ≥75 лет обоего пола, из них 66 (38,4%) мужчин. В анамнезе 99 (57,6%) пациентов имели перенесенный инфаркт миокарда, 141 (82%) - хроническую сердечную недостаточность, 25 (14,5%) - острое нарушение мозгового кровообращения, 33 (19,2%) - атеросклероз периферических артерий, 11 (6,38%) - чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), 6 (3,5%) - аортокоронарное шунтирование (АКШ), 160 (93%) - артериальную гипертензию. Нарушение обмена глюкозы зафиксировано у 50 (29,1%) пациентов, причем у 13 (26%) человек отмечено нарушение толерантности к глюкозе, у 10 (20%) - инсулинопотребный сахарный диабет типа 2, у 22 (44%) - инсулиннезависимый сахарный диабет типа 2; у 5 (10%) пациентов сахарный диабет был впервые выявлен во время госпитализации. Хроническая болезнь почек (ХБП) являлась сопутствующим заболеванием у всех пациентов, при этом I стадия была зарегистрирована у 3 (1,7%) пациентов, II стадия - у 83 (48,3%), III стадия - у 76 (43,2%), IV стадия - у 8 (3,9%) пациентов, V стадия - у 2 (2,9%).

Наибольшее количество больных (n=156, 90,7%) поступило экстренно по скорой медицинской помощи (СМП), обратились самостоятельно 6 (3,5%) человек, направлены из амбулаторного звена 9 (5,2%) человек и только у 1 пациента ОКС развился в лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ). При поступлении измерение тропонина Т было выполнено у всех пациентов, при этом лишь у 38 (22,1%) его содержание в плазме крови оказалось выше нормы. Медианы концентраций других кардиоферментов, а также основных гемодинамических параметров представлены в табл. 1.

При поступлении пациенты имели различную степень острой сердечной недостаточности: Killip I - 80 (46,5%) человек, Killip II - 60 (34,9%), с клинической картиной отека легких поступил 21 (12,2%) пациент, кардиогенного шока - 11 (6,4%) человек. При анализе ЭКГ у поступивших пациентов динамика сегмента ST была отмечена у 134 (77, 9%) пациентов: у 55 (32%) - депрессия сегмента ST, подъем сегмента ST - у 48 (27,9%), отрицательные зубцы Т у 31 (18,2%) пациента. Локализация ишемических изменений на ЭКГ в 22 (16,4%) случаях отмечалась по передней стенке левого желудочка (ЛЖ), в 30 (22,4%) - по задней стенке ЛЖ, в 36 (26,9%) - по боковой стенке ЛЖ, в 19 (14,2%) - по переднебоковой стенке ЛЖ, в 27 (20,1%) - по заднебоковой. Блокада левой ножки пучка Гиса была зарегистрирована у 17 пациентов, причем у 11 она впервые выявлена.

Были также проанализированы основные параметры ЭхоКГ (табл. 2).

С учетом клинической картины, данных объективного осмотра, лабораторных и инструментальных методов проведение диагностической КАГ было предложено 159 (90,1%) пациентам [4 (2,3%) пациента отказались от проведения исследования и 13 (7,6%) направлены на стресс-ЭхоКГ]. При выполнении КАГ преимущество отдавалось в пользу радиального доступа - 143 (91,6%) случая. По результатам КАГ были получены следующие данные: поражение >3 сосудов выявлено у 118 (76,1%), двухсосудистое - у 18 (11,6%), однососудистое - у 19 (12,3%) пациентов. В 62 (40%) случаях симптом-связанной артерией являлась передняя нисходящая артерия (ПНА), в 26 (16,8%) - огибающая артерия, в 36 (23,2%) - правая коронарная артерия, в 18 (11,6%) - ствол левой коронарной артерии, в 5 (3,2%) - ветвь тупого края, в 3 (1,9%) случаях были поражены интермедиальная и диагональные артерии, по 1 случаю - поражение шунта или задней нисходящей артерии. Степень поражения симптом-связанной артерии (ССА) была различна: окклюзия выявлена у 31 (20%) пациента, 95-99% стеноз - у 19 (12,3%) человек, стеноз 75-94% - у 27 (17,4%) человек, стеноз 50-74% - у 36 (23,2%) человек, стеноз <50% - у 42 (27,1%) пациентов. Медиана значений по шкале Syntax score составила 39 баллов (28; 57).

Экстренное стентирование ССА выполнено у 71 (45,8%) пациента. Причиной отказа от ЧКВ (n=84, 54,2%) у 22 (26,2%) человек стало гемодинамически незначимое поражение коронарных артерий, у 10 (11,9%) пациентов - локальные недоступные для ЧКВ поражения, у 18 (21,4%) пациентов значимое стволовое поражение, у 34 (40,5%) пациентов - диффузное поражение коронарных артерий - в этом случае ЧКВ нецелесообразно. Срочная операция АКШ требовалась 7 пациентам. Выполнение ЧКВ в плановом порядке было рекомендовано 23 пациентам, 32 пациентам - выполнение АКШ в плановом порядке.

Тромболитическая терапия (ТЛТ) проводилась 6 пациентам (2 - на этапе СМП, 4 - в ЛПУ). Таким образом, инвазивная стратегия лечения была применена у 68 пациентов, ТЛТ - у 3 пациентов, фармакоинвазивная стратегия - также у 3 пациентов, консервативная терапия применялась у 98 пациентов. В конце 1-х суток госпитализации диагноз ОКС был изменен у 34 человек на острый инфаркт миокарда с зубцом Q, у 47 человек на острый инфаркт миокарда без зубца Q, на нестабильную стенокардию у 87 пациентов. Гипертрофическая кардиомиопатия выявлена у 4 пациентов. Медиана срока госпитализации составила 12 койко-дней (9; 14). Неблагоприятный исход госпитализации (смерть во время госпитализации) отмечен у 9 пациентов, из них 3 умерли в 1-е сутки.

При проведении корреляционного анализа с использованием коэффициента Спирмена (r) установлены следующие достоверные корреляционные взаимосвязи клинико-лабораторных и инструментальных параметров. Так, уровень тропонина Т коррелировал с концентрацией креатинина (r=0,37), глюкозы (r=0,39), аланинаминотранс-феразы (r=0,53), количеством проведенных койко-дней (r=0,46), фракцией выброса ЛЖ (r=-0,39). В свою очередь, фракция выброса ЛЖ коррелировала с систолическим давлением в легочной артерии (РсистЛА) (r=-0,38), диаметром нижней полой вены (НПВ) (r=-0,3), относительной толщиной стенок ЛЖ (r=0,3). Значение РсистЛА достоверно коррелировало с конечно-систолическим размером (r=0,42), конечно-диастолическим объемом (r=0,31), диаметром НПВ (r=0,42), индексом массы миокарда ЛЖ (r=0,36), размером левого предсердия (r=0,41). Диаметр НПВ также коррелировал с размером левого предсердия (r=0,4).

Обсуждение

Полученные результаты еще раз свидетельствуют о высоком уровне коморбидности у пациентов пожилого и старческого возраста [6, 7]. Так, у >25% пациентов с ОКС был сахарный диабет 2 типа. Функция почек снижена практически у всех пациентов, более 75% пациентов имели хроническую почечную недостаточность. Кардиоренальный синдром также является фактором риска развития неблагоприятных событий и ухудшает прогноз исследуемой категории пациентов. Кроме того, у пациентов с низкой СКФ создаются предпосылки для развития контраст-индуцированных осложнений, в первую очередь острого почечного повреждения, что ограничивает возможности применения инвазивных методов диагностики поражения коронарного русла. Пониженный уровень гемоглобина, выявленный у этих пациентов, также утяжеляет прогноз и течение ОКС.

Данные ЭхоКГ свидетельствуют о ремоделировании миокарда еще до настоящей госпитализации по поводу ОКС. Более половины пациентов имели в анамнезе инфаркт миокарда, а застойная сердечная недостаточность диагностировалась более чем у 80% пациентов. По данным КАГ чаще выявлялись хронические окклюзии и значимые стволовые поражения, технически недоступные для стентирования, а также многососудистые поражения, стентирование которых нецелесообразно. Возможность направления пациента на АКШ ограничивается высоким операционным риском из-за наличия коморбидности и тяжести сопутствующей соматической патологии. Вместе с тем исследования последних лет показали, что инвазивная стратегия может значительно улучшить прогноз пациентов старше 80 лет с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST [8]. Таким образом, вопрос о тактике лечения пожилых пациентов с ОКС без подъема сегмента ST остается открытым и требует дальнейшего изучения.

Следует признать, что эта группа пациентов неоднородна. Тяжесть состояния пациента зависит также от выраженности гериатрических синдромов. У хрупких пациентов риск развития осложнений и неблагоприятных событий выше [9]. Однако проявления синдрома старческой астении и отдельных гериатрических синдромов не учитываются при оценке риска наступления неблагоприятного исхода у пациента. Используемые в стационарах шкалы оценки риска учитывают возраст пациента, но без поправки на гериатрический статус. В то же время многие исследователи подчеркивают необходимость проведения диагностики гериатрических синдромов у пациентов с острой кардиальной патологией в течение первых 2 сут с момента госпитализации [10]. В связи с этим имеются предпосылки для создания отдельной шкалы для пациента ≥75 лет с учетом наличия или отсутствия синдрома старческой астении и выраженности гериатрических синдромов.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. DeLuca L., Olivari Z., Bolognese L. et al. A decade of changes in clinical characteristics and management of elderly patients with non-ST elevation myocardial infarction admitted in Italian cardiac care units // Open Heart. 2014. Vol. 1, N 1. P. 110-112.

2. Соселия Н.Н., Багманова Н.Х., Виллевальде С.В., Кобала-ва Ж.Д. Ассоциации синдрома старческой астении с ишемическим и геморрагическим риском у пациентов старческого возраста и долгожителей с острым коронарным синдромом // Клин. фармакол. и тер. 2018. Т. 27, № 2. С. 27-32.

3. Rich M.W., Chyun D.A., Skolnick A.H. et al.; American Heart Association Older Populations Committee of the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and Stroke Council; American College of Cardiology; and American Geriatrics Society. Knowledge gaps in cardiovascular care of the older adult population: a scientific statement from the American Heart Association, American College of Cardiology, and American Geriatrics Society // Circulation. 2016. Vol. 133. P. 2103-2122. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27067230. doi: 10.1161/CIR.0000000000000380

4. Guanqi Zhao, Mengge Zhou, Changsheng Ma et al. In-hospital outcomes of dual loading antiplatelet therapy in patients 75 years and older with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention: findings from the CCC-ACS (Improving Care for Cardiovascular Disease in China-Acute Coronary Syndrome) Project // J. Am. Heart Assoc. 2018. Vol. 7. Article ID e008100. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29602767. doi: 10.1161/JAHA.117.008100

5. Ткачева О.Н., Котовская Ю.В., Феоктистова К.В. и др. Острый коронарный синдром в старческом возрасте: статус проблемы и нерешенные вопросы. Кардиоваскулярная тер. и профилактика. 2017. Т. 16, № 3. С. 62-67.

6. Alonso Salinas G.L., Sanmartin M., PascualIzco M. et al. Frailty is an independent prognostic marker in elderly patients with myocardial infarction // Clin. Cardiol. 2017. Vol. 40. P. 925-931. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28712144. doi: 10.1002/clc.22749

7. Alonso Salinas G.L., Sanmartin M., PascualIzco M. et al. The role of frailty in acute coronary syndromes in the elderly // Gerontology. 2018. Vol. 64, N 5. P. 422-429. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29860244. doi: 10.1159/000488390

8. Tegn N., Abdelnoor M., Aaberge L. et al. Invasive versus conservative strategy in patients aged 80 years or older with non-ST-elevation myocardial infarction or unstable angina pectoris (After Eighty study): an open-label randomised controlled trial // Lancet. 2016. Vol. 387. P. 1057-1065.

9. Kuller L.H., Lopez O.L., Mackey R.H. et al. Subclinical сardiovascular disease and death, dementia, and coronary heart disease in patients 80+ years // J. Am. Coll. Cardiol. 2016. Vol. 67, N 9. P. 1013-1022.

10. Martfn-Sanchez F.J., Christ M., Miro O. et al. Practical approach on frail older patients attended for acute heart failure // Int.J. Cardiol. 2016. Vol. 222. P. 62-71. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27458825. doi: 10.1016/j.ijcard.2016.07.151

References

1. DeLuca L., Olivari Z., Bolognese L., et al. A decade of changes in clinical characteristics and management of elderly patients with non-ST elevation myocardial infarction admitted in Italian cardiac care units. Open Heart. 2014; 1 (1): 110-2.

2. Soseliya N.N., Bagmanova N.Kh., Villevalde S.V., Kobalava Zh.D. Association of senile asthenia syndrome with ischemic and hemorrhagic risk in elderly patients and long-livers with acute coronary syndrome. Klinicheskaya farmakologia i terapia [Clinical Pharmacology and Therapy]. 2018; 27 (2): 27-32. (in Russian)

3. Rich M.W., Chyun D.A., Skolnick A.H., et al.; American Heart Association Older Populations Committee of the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and Stroke Council; American College of Cardiology; and American Geriatrics Society. Knowledge gaps in cardiovascular care of the older adult population: a scientific statement from the American Heart Association, American College of Cardiology, and American Geriatrics Society. Circulation. 2016; 133: 2103-22. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27067230. doi: 10.1161/CIR.0000000000000380

4. Guanqi Zhao, Mengge Zhou, Changsheng Ma, et al. In-hospital outcomes of dual loading antiplatelet therapy in patients 75 years and older with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention: findings from the CCC-ACS (Improving Care for Cardiovascular Disease in China-Acute Coronary Syndrome) Project. J Am Heart Assoc. 2018; 7: e008100. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29602767. doi: 10.1161/JAHA.117.008100

5. Tkacheva O.N., Kotovskaya Yu.V., Feoktistova K.V., et al. Acute coronary syndrome in elderly patients: the status of the problem and unresolved issues. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika [Cardiovascular Therapy and Prevention]. 2017; 16 (3): 62-7. (in Russian)

6. Alonso Salinas G.L., Sanmartin M., PascualIzco M., et al. Frailty is an independent prognostic marker in elderly patients with myocardial infarction. Clin Cardiol. 2017; 40: 925-31. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28712144. doi: 10.1002/clc.22749

7. Alonso Salinas G.L., Sanmartin M., PascualIzco M., et al. The role of frailty in acute coronary syndromes in the elderly. Gerontology. 2018; 64 (5): 422-9. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29860244. doi: 10.1159/000488390

8. Tegn N., Abdelnoor M., Aaberge L., et al. Invasive versus conservative strategy in patients aged 80 years or older with non-ST-elevation myocardial infarction or unstable angina pectoris (After Eighty study): an open-label randomised controlled trial. Lancet. 2016; 387: 1057-65.

9. Kuller L.H., Lopez O.L., Mackey R.H., et al. Subclinical сardio-vascular disease and death, dementia, and coronary heart disease in patients 80+ years. J Am Coll Cardiol. 2016; 67 (9): 1013-22.

10. Martín-Sánchez F.J., Christ M., Miro O., et al. Practical approach on frail older patients attended for acute heart failure. Int J Cardiol. 2016; 222: 62-71. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27458825. doi: 10.1016/j.ijcard.2016.07.151