Проблемы оказания кардиологической помощи пациентам старческого возраста: статус и перспективы. Часть 1. Ишемическая болезнь сердца

Резюме

С возрастом увеличиваются частота возникновения и распространенность большинства сердечно-сосудистых заболеваний. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются ведущей причиной смерти у пациентов 75 лет и старше. Однако, несмотря на существенное влияние ССЗ на качество жизни, частоту осложнений и смертность у этой возрастной категории, пациенты 75 лет и старше представлены в чрезвычайно малом количестве в большинстве исследований в области кардиологии. В силу жестких критериев формирования групп наблюдения практически все рандомизированные клинические исследования исключают пожилых пациентов со сложной сопутствующей патологией, значимым снижением физических или когнитивных функций, старческой астенией и находящихся в домах престарелых. Как следствие, современные руководства не могут предоставить основанные на доказательных данных рекомендации по диагностике и лечению пациентов очень пожилого возраста, с которыми врачи все чаще сталкиваются в своей повседневной клинической практике. В 2016 г. эксперты Американской ассоциации сердца, Американской коллегии кардиологов и Американского гериатрического общества опубликовали совместное научное заявление, суммирующее недостающую информацию в современных рекомендациях и руководствах в области кардиологии. Представленная статья посвящена основным положениям этого документа и направлениям клинических исследований для получения данных, дающих основание для доказательных рекомендаций при ведении пациентов этой сложной гетерогенной популяции, страдающих различными формами ишемической болезни сердца.

Ключевые слова:пожилой возраст, гериатрия, клинические рекомендации, кардиологическая помощь, ишемическая болезнь сердца

Кардиология: новости, мнения, обучение. 2017. № 3. С. 15-21.
DOI: 10.24411/2309-1908-2017-00001


С возрастом увеличиваются частота возникновения и распространенность большинства сердечно­сосудистых заболеваний. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются ведущей причиной смерти у пациентов 75 лет и старше. Однако, несмотря на су­щественное влияние ССЗ на качество жизни, частоту осложнений и смертность у этой возрастной категории, пациенты 75 лет и старше представлены в чрезвычайно малом количестве в большинстве исследований в обла­сти кардиологии. В силу жестких критериев формиро­вания групп наблюдения практически все рандомизиро­ванные клинические исследования исключают пожилых пациентов со сложной сопутствующей патологией, зна­чимым снижением физических или когнитивных функ­ций, старческой астенией и находящихся в домах пре­старелых. Как следствие, современные руководства не могут предоставить основанные на доказательных данных рекомендации по диагностике и лечению паци­ентов очень пожилого возраста, с которыми врачи все чаще сталкиваются в своей повседневной клинической практике. В 2016 г. эксперты Американской ассоциации сердца, Американской коллегии кардиологов и Аме­риканского гериатрического общества опубликовали совместное научное заявление, суммирующее недо­стающую информацию в современных рекомендациях в руководствах в области кардиологии. Представленная статья посвящена основным положениям этого докумен­та и направлениям клинических исследований для по­лучения данных, дающих основание для доказательных рекомендаций при ведении пациентов этой сложной ге­терогенной популяции, страдающих различными форма­ми ишемической болезни сердца.

Распространенность ССЗ прогрессивно увеличивается с возрастом. На пациентов в возрасте 65 лет и старше при­ходится больше половины всех случаев госпитализации по поводу ССЗ. Люди в возрасте 75 лет и старше состав­ляют только около 6% общей популяции, но на эту группу приходится непропорционально большое число - более половины смертельных исходов, обусловленных ССЗ. Кро­ме того, среди людей пожилого и старческого возраста ССЗ являются не только ведущей причиной смертности, но и основной причиной потери самостоятельности и ухуд­шения качества жизни [1-4].

Несмотря на высокую распространенность, частоту осложнений и смертность от ССЗ среди пожилых людей, большинство рандомизированных клинических иссле­дований (РКИ) либо полностью исключают людей стар­ческого возраста, либо включают только относительно здоровых пожилых участников с небольшим числом сопутствующих заболеваний или функциональных на­рушений. В связи с этим возможность распространения результатов большинства крупных РКИ на пациентов 75 лет и старше с множеством сопутствующих заболеваний является сомнительной [2].

Кроме того, вследствие связанных с возрастом изме­нений в структуре и функции сердечно-сосудистой систе­мы в сочетании с изменениями в других системах и ор­ганах (в почках, печени, скелетных мышцах и головном мозге), у пациентов старческого возраста повышен риск нежелательных явлений, связанных с фармакологически­ми и нефармакологическими вмешательствами.

Таким образом, не следует по умолчанию считать дан­ные, полученные в РКИ с участием более молодых и здо­ровых пациентов, применимыми к более пожилым паци­ентам, у которых имеются принципиально другие риски, а ожидания благоприятных эффектов диагностических, терапевтических и профилактических вмешательств мо­гут не оправдаться.

Важно отметить, что лишь в немногих клинических исследованиях оценивались исходы, имеющие важное зна­чение для пожилых пациентов, - качество жизни, сохра­нение самостоятельности, физических и когнитивных фун­кций, при этом на современном этапе есть все основания рассматривать именно эти исходы в качестве ключевых для оценки эффективности и безопасности кардиологических вмешательств у обсуждаемой возрастной категории [2, 5].

Анализ основных положений современных рекомен­даций по лечению ССЗ у лиц пожилого и старческого возраста показывает, что глобальное решение проблемы восполнения знаний по ведению различных ССЗ у паци­ентов пожилого и старческого возраста должно охваты­вать направления, перечисленные в табл. 1. Ниже это будет проиллюстрировано на примере международных рекомендаций по ведению различных форм ИБС.

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ С ПОДЪЕМОМ И БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST

Рекомендации по ведению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ориентированы на чет­ко очерченную группу пациентов, выделяемую на основа­нии клинических и инструментальных признаков, значе­ние которых не зависит от возраста. Эти руководства не обсуждают возможность изменения тактики в отношении пациентов старческого возраста.

Что касается ведения пациентов с острым коронар­ным синдромом (ОКС) без подъема сегмента ST, в реко­мендациях американских обществ [6] представлены 3 по­зиции класса I и 2 - класса IIa. Кроме того, отмечено, что решения, касающиеся ведения пожилых пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, должны быть пациентоориентированными и учитывать предпочтения/цели пациентов, наличие у них сопутствующих заболеваний, их функцио­нальный и когнитивный статус и ожидаемую продолжи­тельность жизни (уровень доказательности B). Признает­ся необходимость коррекции дозы многих лекарственных средств для снижения риска нежелательных явлений (прежде всего, кровотечений); риск их возникновения, связанный с процедурами реваскуляризации, у пожилых пациентов выше, чем у более молодых. Однако отмечено также, что у очень пожилых пациентов с ОКС без подъ­ема сегмента ST потенциальные благоприятные эффекты агрессивной терапии сопоставимы с таковыми или даже выше, чем у более молодых пациентов, и подчеркивается, что такие методы лечения не следует откладывать исклю­чительно на основании возраста пациента.

Однако признается, что у пациентов старческого воз­раста с ОКС без подъема сегмента ST могут иметь место существенные трудности ведения, связанные с атипич­ными симптомами, высокой распространенностью сопут­ствующих заболеваний сердечно-сосудистой и других си­стем, возрастными изменениями анатомии и физиологии сердечно-сосудистой системы, а также с повышенным ри­ском нежелательных явлений и межлекарственных взаи­модействий в условиях полипрагмазии. В клинических исследованиях пациенты старческого возраста представ­лены недостаточно, а их результаты воспроизводимо сви­детельствуют, что этот возраст ассоциирован с меньшим применением медикаментозной терапии и инвазивных вмешательств [7, 8].

Проведение медикаментозной терапии у пациентов этой возрастной группы требует осторожности ввиду из­менений метаболизма и распределения лекарственных средств, связанных с возрастными изменениями функции почек и печени и состава тела (особенно уменьшения мы­шечной массы) [6].

Как и во многих других областях, в РКИ в области ОКС без подъема сегмента ST практически не оценивались конечные точки, специфические для пациентов пожилого и старческого возраста, как то: функциональный и ког­нитивный статус, поддержание независимости от помо­щи окружающих и др. Ожидается, что ответы на вопросы, связанные со спецификой пациентов этой возрастной группы, могут дать регистровые исследования, в прото­кол которых включены элементы гериатрической оценки [9, 10]. Следует отметить, что ведение подобного регистра в России инициировано Российской ассоциацией герон­тологов и гериатров совместно с Российским кардиологи­ческим обществом [10].

СТАБИЛЬНАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

В руководствах по диагностике и тактике ведения па­циентов со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС), в том числе реваскуляризации, имеются разделы, посвященные тактике ведения пациентов очень пожилого возраста [11-13]. В этой части рекомендаций отмечает­ся, что среди пожилых пациентов наблюдается высокая распространенность трехсосудистого поражения и пора­жения левой главной коронарной артерии, перечислены ограничения при проведении нагрузочных проб с физической нагрузкой, и фармакологические пробы описаны как наиболее полезный вариант диагностики и определе­ния прогноза.

Руководства подчеркивают, что большинство рекомен­даций по лечению стабильной ИБС у пациентов старче­ского возраста базируется на данных, полученных в РКИ с участием более молодых пациентов. Для большинства пациентов со стабильной ИБС в качестве первоначального подхода рекомендуется медикаментозная терапия. Обо­снованным и приемлемым у отдельных пациентов подхо­дом является реваскуляризация, но ее следует выполнять только с учетом предпочтений пациента и после надлежа­щей оценки его функциональных возможностей, качества жизни и проблем, связанных с заключительным этапом жизни (т.е. факторов, которые часто оказывают влияние на принятие клинических решений у пожилых пациентов). У очень пожилых пациентов имеет место более высокий клинический риск, чем у более молодых людей, и пожилой возраст является одним из сильных предикторов смертно­сти, массивных кровотечений и инсульта после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Но показатели успешного проведения ангиографических процедур и их клиническая эффективность у пожилых и более молодых пациентов сопоставимы, и имеются данные о том, что абсо­лютный благоприятный эффект у пожилых пациентов мо­жет быть даже выше вследствие наличия более высокого исходного риска.

Трудности ведения пациентов старческого возраста со стабильной ИБС также связаны с более тяжелым поражени­ем коронарных артерий, нарушением функции левого желу­дочка, сопутствующим поражением клапанов сердца, а так­же высокой частотой сопутствующих заболеваний легких, периферических артерий, почечной недостаточности, на­рушений функции печени, сахарного диабета, артериальной гипертонии, нарушений со стороны кроветворной системы.

Пациентам старческого возраста, особенно старше 80 лет, нередко выполняется аортокоронарное шунти­рование (АКШ) ввиду тяжести поражения коронарного русла. Шкалы оценки кардиохирургического риска пред­усматривают оценку некоторых гериатрических пара­метров, например скорости ходьбы в качестве суррогат­ного маркера старческой астении. Однако ни один из этих инструментов не учитывает функциональный статус паци­ента или наличие деменции, что ограничивает их исполь­зование у пациентов в возрасте 75 лет и старше.

Ввиду высокой частоты кардиологических и некардио­логических сопутствующих заболеваний, а также возраст­ного снижения сердечного резерва и ухудшения гомеостаза у пациентов старческого возраста имеется более высокий риск серьезных осложнений в периоперационном перио­де, включая инсульт, когнитивные нарушения, делирий, по­чечную и дыхательную недостаточность, нарушения со сто­роны желудочно-кишечного тракта. В возрасте 75-79 лет и старше 80 лет наблюдается значительное повышение послеоперационной летальности после АКШ: в исследова­ниях, опубликованных за период с 2000 по 2007 г., после­операционная летальность среди 80-летних пациентов оказалась в 2 раза выше, а показатели выписки домой -в 2 раза ниже, чем среди пациентов более молодого воз­раста [14, 15]. Кроме того, лечение пожилых пациентов требует более длительного пребывания в блоке интенсив­ной терапии и пребывания в стационаре в целом [16-19].

Направления исследований в области лечения различных форм ИБС у лиц пожилого и старческого возраста

Суммируя ограничения РКИ в области ИБС и нерешен­ные проблемы в отношении ведения пациентов пожилого и старческого возраста, направления исследований для получения недостающей информации должны исходить из следующего (табл. 2).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на высокую распространенность ССЗ в це­лом и ИБС в частности у пациентов пожилого и старческо­го возраста, имеются лишь ограниченные доказательные данные, которыми можно было бы руководствоваться при принятии решений по тактике ведения пациентов в воз­расте >75-80 лет, и практически отсутствуют высококаче­ственные доказательные данные по ведению пациентов в возрасте >80 лет с многочисленными сопутствующими заболеваниями, серьезными нарушениями физического или когнитивного функционирования или со старческой астенией, а также пациентов, длительно пребывающих в домах престарелых. Существует очень мало руководств по тактике ведения пациентов с ССЗ, касающихся вмеша­тельств на последнем этапе жизни. Имеет место повсе­местная нехватка информации о влиянии диагностических и терапевтических вмешательств на значимые для паци­ента исходы в пожилом и старческом возрасте (качество жизни, функционирование, сохранение независимости от помощи окружающих). Нередко избыточное внимание уделяется фармакологическим и хирургическим вмеша­тельствам, в то время как нефармакологические методы (диета, изменение образа жизни и увеличение физической нагрузки) недооцениваются. Оказание помощи пожилым людям часто осложняется наличием возрастных измене­ний в физиологии сердечно-сосудистой системы и других системах организма, мультиморбидностью, нарушениями функционирования. Ввиду высокого риска неблагоприят­ных исходов (в том числе летального) у пожилых пациентов с ССЗ абсолютный благоприятный эффект терапевтических вмешательств потенциально выше, чем у более молодых пациентов. Но в то же время у пожилых людей имеет место повышенный риск нежелательных явлений как при меди­каментозной терапии, так и в результате диагностических и терапевтических процедур. Поэтому у пожилых пациен­тов наблюдается существенный сдвиг баланса между ри­сками и благоприятными эффектами, который неадекватно оценивается в клинических исследованиях и который не­обходимо учитывать в каждом случае индивидуально. Для восполнения этой недостающей информации существует критическая потребность в масштабных, популяционных и клинических исследованиях с принципиально новым дизайном, учитывающих значимые для пожилых пациен­тов исходы и, что наиболее важно, включающих обширные разнородные категории пожилых людей, отражающих по­вседневную клиническую практику. Результаты этих ис­следований станут основой для будущих руководств, осно­ванных на доказательных данных, и будут способствовать преобразованию системы оказания медицинской помощи и улучшению исходов в растущей популяции пожилых лю­дей с ССЗ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Mozaffarian D., Benjamin E.J., Go A.S., Arnett D.K. et al.; on behalf of the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics-2016 update: a report from the American Heart Association // Circulation. 2016. Vol. 133. P. e38-e360.

2. Rich M.W., Chyun D.A., Skolnick A.H., Alexander K.P. et al.; American Heart Association Older Populations Committee of the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and Stroke Council; American College of Cardiology; and American Geriatrics Society. Knowledge Gaps in Cardiovascular Care of the Older Adult Population: a Scientific Statement from the American Heart Association, American College of Cardiology, and American Geriatrics Society // Circulation. 2016. Vol. 133. P. 2103-2122.

3. Heron M. Deaths: leading causes for 2010 // Natl Vital Stat. Rep. 2013. Vol. 62. P. 1-96.

4. Moran A.E., Forouzanfar M.H., Roth G.A., Mensah G.A. et al. Temporal trends in ischemic heart disease mortality in 21 world regions, 1980 to 2010: the Global Burden of Disease 2010 study // Circulation. 2014. Vol. 129. P. 1483-1492.

5. Forman D.E., Arena R., Boxer R., Dolansky M.A. et al.; American Heart Association Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Quality of Care and Outcomes Research; and Stroke Council. Prioritizing Functional Capacity as a Principal End Point for Therapies Oriented to Older Adults with Cardiovascular Disease: a Scientific Statement for Healthcare Professionals from the American Heart Association // Circulation. 2017. Vol. 135, N 16. P. e894-e918.

6. Amsterdam E.A., Wenger N.K., Brindis R.G., Casey D.E. Jr et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // Circulation. 2014. Vol. 130. P. e344-e426.

7. Alexander K.P., Roe M.T., Chen A.Y., Lytle B.L. et al.; CRUSADE Investigators. Evolution in cardiovascular care for elderly patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: results from the CRUSADE National Quality Improvement Initiative // J. Am. Coll. Cardiol. 2005. Vol. 46. P. 1479-1487.

8. Avezum A., Makdisse M., Spencer F., Gore J.M. et al.; GRACE Investigators. Impact of age on management and outcome of acute coronary syndrome: observations from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) // Am. Heart J. 2005. Vol. 149. P. 67-73. doi: 10.1016/j. ahj.2004.06.003.

9. Dodson J.A., Geda M., Krumholz H.M., Lorenze N. et al.. Design and rationale of the comprehensive evaluation of risk factors in older patients with AMI (SILVER-AMI) study // BMC Health Serv. Res. 2014. Vol. 14. P. 506. doi: 10.1186/s12913-014-0506-4.

10. Ткачева О.Н., Котовская Ю.В., Феоктистова К.В., Остапенко В.С. и др. Острый коронарный синдром в старческом возрас­те: статус проблемы и нерешенные вопросы // Кардиоваскуляр. тер. и профилактика. 2017. Т. 16, № 3. С. 62-67.

11. Fihn S.D., Gardin J.M., Abrams J., Berra K. et al. 2012 ACCF/ AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons // Circulation. 2012. Vol. 126. P. e354-e471. doi: 10.1161/ CIR.0b013e318277d6a0.

12. Windecker S., Kolh P., Alfonso F., Collet J.P. et al. 2014 ESC/ EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) // Eur. Heart J. 2014. Vol. 35, N 37. P. 2541-2619.

13. Task Force Members, Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S., Andreotti F. et al.; ESC Committee for Practice Guidelines, Zamorano J.L., Achenbach S., Baumgartner H., Bax J.J. et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. 2013. Vol. 34, N 38. P. 2949-3003.

14. Alexander K.P., Anstrom K.J., Muhlbaier L.H., Grosswald R.D. et al. Outcomes of cardiac surgery in patients > or = 80 years: results from the National Cardiovascular Network // J. Am. Coll. Cardiol. 2000. Vol. 35. P. 731-738.

15. Yanagawa B., AlgarniK.D., Yau T.M., Rao V. et al. Improving results for coronary artery bypass graft surgery in the elderly // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2012. Vol. 42. P. 507-512. doi: 10.1093/ejcts/ezr300.

16. Scott B.H., Seifert F.C., Grimson R., Glass P.S. Octogenarians undergoing coronary artery bypass graft surgery: resource utilization, postoperative mortality, and morbidity // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2005. Vol. 19. P. 583-588. doi: 10.1053/j.jvca.2005.03.030.

17. Bardakci H., Cheema F.H., Topkara V.K., Dang N.C. et al. Discharge to home rates are significantly lower for octogenarians undergoing coronary artery bypass graft surgery // Ann. Thorac. Surg. 2007. Vol. 83. P. 483-489. doi: 10.1016/ j.athoracsur.2006.09.047.

18. Engoren M., Arslanian-Engoren C., Steckel D., Neihardt J. et al. Cost, outcome, and functional status in octogenarians and septuagenarians after cardiac surgery // Chest. 2002. Vol. 122. P. 1309-1315.

19. McClurken J.B., Rosenhek R., Guy T.S., Forman D.E. Risk stratification in elderly coronary artery disease patients: can we predict which seniors benefit most from revascularization options? // Curr. Cardiovasc. Risk Rep. 2011. Vol. 5. P. 422-431.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Обрезан Андрей Григорьевич
Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, главный врач группы клиник «СОГАЗ МЕДИЦИНА», Санкт-Петербург, Российская Федерация

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»