Лечение артериальной гипертонии у пациентов 80 лет и старше и пациентов со старческой астенией

Резюме

Согласованное мнение экспертов Российской ассоциации геронтологов и гериатров, Геронтологического общества при Российской академии наук, Российского медицинского общества по артериальной гипертонии

Рабочая группа по подготовке текста: Ткачева О.Н. (председатель), Рунихина Н.К., Котовская Ю.В., Шарашкина Н.В., Остапенко В.С.

Комитет экспертов: Анисимов В.Н., Архипов М.В., Баранова Е.И., Бойцов С.А., Болотнова Т.В., Виллевальде С.В., Галявич А.С., Гринштейн Ю.И., Драпкина О.М., Дупляков Д.В., Жернакова Ю.В., Захарова Н.О., Ильницкий А.Н., Карае­ва Е.В., Карпов Ю.А., Кисляк О.А., Кобалава Ж.Д., Козиолова Н.А., Конради А.О., Мартынов А.И., Медведева И.В., Мо­исеев В.С., Недогода С.В., Оганов Р.Г., Орлова Я.А., Остроумова О.Д., Ощепкова Е.В., Подзолков В.И., Прощаев К.И., Скибицкий В.В., Фомин И.В., Фролова Е.В., Хавинсон В.Х., Чазова И.Е., Чесникова А.И., Чукаева И.И., Шабалин В.Н.

Кардиология: новости, мнения, обучение. 2017. № 2. С. 76-90.
DOI: 10.24411/2309-1908-2017-00029


Список сокращений

АГ - артериальная гипертония

АГТ - антигипертензивная терапия

АД - артериальное давление

АК - антагонисты кальция

БРА - блокаторы рецепторов к ангиотензину II

ДАД - диастолическое артериальное давление

ЕОАГ - Европейское общество по артериальной гипертонии

ЕОК - Европейское общество кардиологов

иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

КГО - комплексная гериатрическая оценка

РКИ - рандомизированные клинические исследования

САД - систолическое артериальное давление

ССА - синдром старческой астении

ТД - тиазидные/ тиазидоподобные диуретики

β-АБ - β-адреноблокаторы

HYVET - Hypertension in the Very Elderly Double Blind Trial

SPRINT - Systolic Blood Pressure Intervention Trial

ВВЕДЕНИЕ

Обобщенный термин "артериальная гипертония (АГ) у пожилых" объединяет гетерогенную группу пациентов пожилого (60-74 лет) и старческого (75-89 лет) воз­раста, а также долгожителей ≥90 лет. Такое обобщение не учитывает, что с возрастом, особенно 80 лет, растет частота развития синдрома старческой астении [ССА, код R.54 по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пе­ресмотра (МКБ-10), соответствующего термину "frailty" в англоязычной литературе]. Появление и прогрессиро-вание ССА повышает риск развития зависимости от по­сторонней помощи и ухудшает прогноз пациента; это принципиально меняет приоритеты ведения пациентов. При этом старение является не единственной причиной ССА (блок 1).

Блок 1. Синдром старческой астении: ключевые положения

ССА - ассоциированный с возрастом синдром, от­ражающий накопление дефицитов функций орга­низма, связанных со старением. Риск развития ССА особенно возрастает после 80 лет.

Развитие и прогрессирование ССА повышает риск развития зависимости от посторонней помощи и ухудшает прогноз пациента.

Существует широкая межиндивидуальная вариа­бельность времени начала старения с появлением признаков ССА и скорости его прогрессирования.

Возможно раннее (преждевременное) старение с появлением признаков ССА в возрасте 60-70 лет. У некоторых людей ССА не развивается даже в очень преклонном возрасте.

Развитие ССА меняет взаимосвязь между традици­онными факторами риска смерти, в том числе сер­дечно-сосудистой, и исходами, что требует особых подходов к их коррекции.

Контролируемые рандомизированные клинические исследования (РКИ) предоставили убедительные доказа­тельства снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности на фоне антигипертензивной терапии (АГТ) у пожилых людей при лечении систоло-диастолической и изолированной систолической АГ и дали основания по­лагать, что эффективная АГТ может отдалить развитие со­ставляющих ССА, в частности деменции. В этом отношении особо можно отметить результаты исследования Syst-Eur (Systolic Hypertension in Europe trial), которое проде­монстрировало достоверное снижение частоты деменции на фоне активной терапии, основанной на антагонисте кальция (АК) нитрендипине, по сравнению с плацебо у по­жилых пациентов с изолированной систолической АГ [1]. В настоящее время АГТ относится к доказанным факторам, снижающим риск развития болезни Альцгеймера [2].

Лечение АГ у пациентов ≥80 лет заслуживает отдельного обсуждения. Эта возрастная группа растет быстрее, чем ка­кая-либо другая, а ожидаемая продолжительность жизни этих людей за последние 50 лет выросла на 50%. Заболеваемость, коморбидность и потеря способности к самообслу­живанию существенно возрастают после 80 лет [3-5].

Пациенты в возрасте ≥80 лет длительное время были мало представлены в РКИ, в связи с чем до получения ре­зультатов HYVET (Hypertension in the Very Elderly Double Blind Trial), в которое включены пациенты с АГ именно этой возрастной группы, вопрос о пользе АГТ у этой ка­тегории людей оставался открытым [6]. Однако в силу критериев формирования группы наблюдения и это ис­следование не дало полного ответа, поскольку, как и пре­дыдущие, не включало пациентов, находящихся в до­мах престарелых и/или страдающих деменцией. Иными словами, данные по лечению АГ у пациентов 80 лет по-прежнему ограничены, но определенно указывают на то, что тактика их ведения должна отличаться от паци­ентов более молодого возраста.

В 2011 г. Американской ассоциацией сердца и Амери­канской коллегией кардиологов впервые был опублико­ван отдельный документ, посвященный лечению АГ у по­жилых, в котором были сделаны акценты на проблемы лечения АГ у пациентов старческого возраста с ССА [7]. В частности, в нем подчеркивалось, что, несмотря на на­копленные данные о пользе лечения, не следует назна­чать АГТ всем без исключения пациентам с АГ 80 лет и при решении о начале лечения врач должен учитывать общее состояние больного.

В том же году группа пациентов с АГ ≥80 лет впервые была выделена в общих рекомендациях по АГ британских экспертов [8], которые на основании исследования HYVET установили для этой популяции более высокие уровни артериального давления (АД) для начала АГТ и его целе­вые значения.

В 2013 г. рекомендации Европейского общества по АГ (ЕОАГ) и Европейского общества кардиологов (ЕОК) по ведению АГ не только выделили группу пациентов 80 лет, установив для них особые уровни АД для нача­ла АГТ и целевого АД, но и ввели разделение пациентов пожилого возраста на "крепких" и "хрупких" [9], под­разумевая знания врачами критериев их выделения и до­статочно развитой системы оказания гериатрической по­мощи в европейских странах.

Признание ограниченности данных по ведению АГ у пациентов старческого возраста, необходимости осо­бого подхода и участия гериатра в их ведении привело к созданию в 2015 г. ЕОАГ, ЕОК и Обществом гериатри­ческой медицины Евросоюза совместной рабочей группы для изучения особенностей течения АГ у лиц ≥80 лет, ре­зультатом работы которой стала публикация мнения экс­пертов по этому вопросу в 2016 г. [10, 11].

В РФ развитие гериатрической помощи существенно от­стает от европейских стран, однако в последние годы зна­чительно повысилось внимание к проблемам пациентов пожилого и старческого возрастов. В 2016 г. Минздравом России был утвержден Порядок оказания медицинской по­мощи населению по профилю "гериатрия" (Приказ № 38н от 29.01.2016) [12]. В соответствии с Порядком, гериатри­ческая помощь оказывается пожилым (≥60 лет) пациентам с ССА. Основной целью гериатрической помощи является предупреждение развития преждевременного старения, сохранение и восстановление способности пациентов к самообслуживанию, функциональной активности и неза­висимости от посторонней помощи в повседневной жизни, улучшение качества жизни, снижение смертности.

В марте 2016 г. Российским геронтологическим науч­но-клиническим центром была инициирована подготовка документа, отражающего согласованное мнение россий­ских экспертов в области гериатрии и АГ.

Цели документа:

информировать врачей, связанных с лечением АГ, о ССА, его скрининге и показаниях для консульта­ции гериатра;

привлечь внимание врача к клинически значимым феноменам при измерении АД у пациентов пожи­лого и старческого возрастов, прежде всего к ортостатической гипотонии;

суммировать информацию о взаимосвязи АД с ис­ходами у очень пожилых и при ССА;

представить современное состояние проблемы ле­чения АГ у пациентов ≥80 лет и пациентов с ССА;

предоставить согласованное мнение экспертов по ключевым вопросам ведения АГ у пациентов ≥80 лет и пациентов с ССА.

Синдром старческой астении: определение, пато­генез, эпидемиология, диагностика

Определение. Старческая астения - ассоциирован­ный с возрастом синдром, основными клиническими проявлениями которого являются общая слабость, мед­лительность и/или непреднамеренная потеря веса, сни­жение физической и функциональной активности многих систем, адаптационного и восстановительного резервов организма. ССА способствует развитию зависимости от посторонней помощи в повседневной жизни, утрате способности к самообслуживанию и ухудшает прогноз состояния здоровья [13, 14].

Патогенез старческой астении. Мишенями ССА яв­ляются костно-мышечная, иммунная и нейроэндокринная системы (табл. 1) [15].

Основу патогенеза ССА составляют 3 тесно взаимосвя­занных возрастзависимых состояния: синдром недоста­точности питания (мальнутриция), саркопения и сниже­ние метаболического индекса [16].

Синдром мальнутриции развивается вследствие ассо­циированных с процессом старения снижения здоровья ротовой полости, уменьшения вкусовой чувствительности и появления синдрома быстрого насыщения. В результа­те снижаются аппетит, объем и качество потребляемой пищи. Основные клинические проявления синдрома мальнутриции включают снижение мышечной силы и вы­носливости, уменьшение физической активности, ак­тивности в повседневной жизни, снижение массы тела. Саркопения, или возраст-ассоциированная мышечная слабость, - следствие повышения активности субклини­ческого воспаления, окислительного стресса и взаимо­действия этих факторов с мальнутрицией. Саркопения -пусковой патогенетический фактор развития нарушений баланса, синдрома падений, остеопении. При саркопении снижается чувствительность периферических тканей к инсулину и интенсивность метаболических процессов. Все это вместе приводит к нарушению функционирования всех органов и систем, включая когнитивные функции. При минимальных внешних или внутренних воздействиях этот замкнутый патологический круг: синдром мальнутриции, саркопения, снижение метаболического индекса и уровня физической активности в минимальные сроки способен привести к ухудшению состояния здоровья, ин­валидности и смерти. Следует отметить, что развитию саркопении в пожилом и старческом возрасте способствует недостаточная физическая активность в среднем возрас­те и/или ее снижение по мере старения. У лиц с ожирени­ем снижение мышечной массы может быть замаскировано высокой общей массой тела (саркопеническое ожире­ние). Поэтому выявление саркопении требует специаль­ных методов исследования, а также прямой и косвенной оценки мышечной силы и сохранности мышечных функ­ций: динамометрия, скорость ходьбы и т. д.

Хорошо документировано, что длительный анамнез повышенного АД способствует развитию ССА и других ге­риатрических синдромов у пожилых пациентов [17-19].

ССА тесно ассоциирован с инвалидностью и сопут­ствующими заболеваниями, но может развиться самосто­ятельно [20]. Риск развития ССА у пациентов с нескольки­ми хроническими заболеваниями значительно выше [21]. Приблизительно у 50% пожилых людей выявляется стар­ческая преастения. Считается, что при отсутствии адек­ватных мер лечения и реабилитации преастения перехо­дит в развернутую форму в течение 4-5 лет [14].

Эпидемиология. Распространенность ССА составляет 14% среди самостоятельно живущих лиц 65 лет, но эти данные могут значительно варьировать в зависимости от метода выявления [22]. Распространенность ССА уве­личивается с возрастом, достигая 16% среди людей в воз­расте 80-84 лет и 26% в возрасте ≥85 лет [23]. Значитель­но чаще ССА встречается среди проживающих в домах престарелых и пациентов с хроническими заболеваниями и присутствует почти у половины пациентов с хронической сердечной недостаточностью или хронической обструктивной болезнью легких, у каждого 5-го пациента с хронической болезнью почек 3б-5-й стадий [24, 25].

По данным российской программы ХРУСТАЛЬ, по край­ней мере 25% людей ≥65 лет частично зависимы в по­вседневной жизни, при этом зависимость определяется именно функциональными нарушениями, а не количе­ством сопутствующих заболеваний [26].

Диагностика и алгоритм ведения. ССА включает 85 различных гериатрических синдромов, и основны­ми из них являются падения, недостаточность питания (мальнутриция), саркопения (уменьшение массы и силы мышечной ткани), недержание мочи, сенсорные дефици­ты, когнитивные нарушения, депрессия. Осведомленность о ССА и наиболее распространенных гериатрических син­дромах становится неотъемлемой частью клинической практики врачей различных специальностей, особенно врачей общей практики, семейных врачей и терапевтов.

В алгоритме выявления ССА можно выделить 2 со­ставляющие: качественное выявление фенотипа и коли­чественную оценку ССА с использованием индекса ССА (рис. 1). Эти не альтернативные, но взаимодополняющие подходы к оценке пожилого человека, предназначенные для разных целей.

Качественный подход больше подходит для немед­ленного выявления пожилых людей с признаками ССА и отбора пациентов для обязательного последующего обследования врачом-гериатром - комплексной гери­атрической оценки (КГО) [27]. В основе качественного подхода лежит классическое определение ССА, которое включает сочетание 5 компонентов:

потеря веса (саркопения);

снижение силы кисти, доказанное динамометрией;

выраженная слабость и повышенная утомляемость;

снижение скорости передвижения;

значительное снижение физической активности.

ССА устанавливается при наличии ≥3 признаков [13]. Как следует из определения, даже качественная диа­гностика ССА требует специального оборудования (динамометра), пространства и времени для определения скорости ходьбы, что ограничивает возможности ис­пользования такого подхода в широкой клинической практике, например участковым терапевтом. Поэтому для скрининга используются опросники, в частности "Возраст не помеха" (РГНКЦ, 2016), учитывающий ос­новные компоненты ССА (табл. 2) (https://static-1.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/032/212/original/000/032/212/original/ алгоритм_по_синдрому_старческой_астении. pdf?1471422279).

7 вопросов позволяют выявить наиболее распро­страненные гериатрические синдромы: клинические проявления саркопении, когнитивные нарушения, рас­стройства настроения, недержание мочи, недоедание, нарушение походки и равновесия, снижение слуха и зрения [28, 29]. Важно отметить, что в зависимости от клинической ситуации информация, необходимая для применения этой скрининговой шкалы, может быть получена как при сборе анамнеза - врач задает соответ­ствующие вопросы по ходу беседы с пациентом в любом порядке, так и путем использования данного опросника как анкеты. Ключевым является знание врача о необхо­димости получения и соответствующей интерпретации информации по 7 вопросам шкалы "Возраст не помеха". Результаты опросника позволяют определить потреб­ность в консультации гериатра и выполнении КГО (см. рис. 1). КГО - междисциплинарный диагностический процесс, результатом которого является разработка ком­плекса мер, направленных на долгосрочную поддержку пожилого человека, создание координированного плана лечения и долговременного наблюдения (табл. 3). КГО позволяет количественно оценить накопленные дефи­циты в физическом, функциональном, когнитивном, пси­хологическом и социальном статусах пациента и опре­делить индекс "хрупкости".

Индекс ССА по данным КГО более точно определяет со­стояние пациента, он более чувствителен к изменениям, чем качественно выявленный ССА [30, 31]. В настоящее время нет унифицированного подхода к определению индекса ССА, и методология его расчета зависит от дета­лизации КГО. Как правило, для корректного определения индекса "хрупкости" требуется оценить не менее 40 па­раметров.

Гериатр составляет индивидуальный план ведения пациента, который включает рекомендации по диете, физической активности, медикаментозной и немедика­ментозной терапии, обустройству быта, необходимости адаптивных технологий, социальной поддержке и уходу.

Могут быть даны рекомендации для семьи или опекуна, сиделки, осуществляющих уход за пожилым пациентом с ССА.

Профилактика развития ССА и его прогрессирования включает комплекс мер, направленных на обеспечение полноценного питания, поддержание физической и со­циальной активности, профилактику возраст-ассоциированных заболеваний, в том числе атеросклеротических осложнений и гериатрических синдромов (блок 2).

Блок 2. Профилактика синдрома старческой астении

F - food intake maintenance

R - resistance exercises

A - atherosclerosis prevention

I - isolation avoidance

L - limit pain

T - tai-chi or other balance exercises

Y - yearly functional checking

Х - ходьба и тренировка мышц

Р - рациональное питание

У - улучшение баланса

П - профилактика осложнений атеросклероза

К - купирование боли и коррекция гериатрических синдромов

И - избегание социальной изоляции

Е - ежегодная оценка функциональной активности

АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ И СИНДРОМ СТАРЧЕСКОЙ АСТЕНИИ

Повышенное АД. Установлено, что повышенное АД в среднем возрасте ассоциировано с худшим физиче­ским состоянием и функциональным статусом (инвалид­ностью) в пожилом возрасте [18]. Однако взаимосвязь повышенного АД у людей в старшем возрасте с их физи­ческой и функциональной активностью неоднозначна. При одномоментном обследовании пожилых людей была выявлена ассоциация повышенного АД с инвалидностью, медленной скоростью или нарушением ходьбы, сниже­нием инструментальной и повседневной деятельности. В проспективных исследованиях было установлено, что в возрасте 70-80 лет не только высокое АД ассоци­ировано со снижением скорости ходьбы, но и низкое АД связано с ухудшением физического состояния, в частно­сти со снижением силы рук [19].

У пациентов старческого возраста с ССА низкий уро­вень АД связан с ухудшением когнитивного статуса. У по­жилых пациентов с сердечно-сосудистыми заболевания­ми низкий уровень диастолического АД (ДАД) был связан с прогрессированием атрофии мозга и ухудшением функ­ционирования [32, 33]. Было выявлено, что уровень АД у людей старческого возраста постепенно начинает снижаться за 3 года до смерти [34]. В группе пациентов 85 лет высокое АД ассоциировалось с лучшей выжива­емостью в отличие от данных для 75-летних пациентов, у которых отмечалась общая закономерность связи АГ и ухудшения прогноза жизни [35].

Таким образом, для людей старшего возраста сниже­ние уровня АД [низкие показатели систолического (САД) и ДАД], вероятно, является индикатором старения сер­дечно-сосудистой системы, сопровождается гипоперфузией жизненно важных органов, прежде всего головного мозга, и прогрессированием когнитивных, физических и функциональных расстройств. Высокое АД у очень по­жилых людей может быть компенсаторным механизмом для поддержания перфузии органов и предотвращать за­болеваемость и функциональный дефицит.

Ортостатическая гипотония является распростра­ненным клиническим синдромом у пожилых пациентов, независимым фактором риска развития ССА, падений, сер­дечно-сосудистых осложнений и смертности. Для оценки ортостатической реакции АД у пожилых пациентов реко­мендуется выполнять измерение АД и частоты сердечных сокращений после не менее 7 мин в положении лежа и че­рез 1, 2 и 3 мин после перехода в вертикальное положение. Ортостатическая гипотония - снижение АД на ≥20/10 мм рт.ст. при переходе в вертикальное положение у нормотензивных пациентов или 30/10 мм рт.ст. у пациентов c АГ в положении лежа (САД ≥160 мм рт.ст.) [36].

Пожилой возраст считается фактором, ассоцииро­ванным с повышением частоты ортостатической гипото­нии [37]. Так, по данным исследования TILDA (The Irish LongituDinal Study on Ageing), частота ортостатической гипотонии в общей популяции составляет 6,9%, тогда как среди лиц 80 лет это явление встречается почти в 3 раза чаще (18,5%) [38].

Физиологические причины, обусловленные старением, приводят к уменьшению чувствительности барорецепторов и а-адренергической вазоконстрикторной реакции при симпатической активации, снижению активности блуждающего нерва, уменьшению концентрационной спо­собности почек, повышению сосудистой жесткости, умень­шению диастолического объема левого желудочка и об­условливают широкое распространение ортостатической гипотонии в пожилом и старческом возрасте. Возникнове­нию ортостатической гипотонии способствуют и внешние факторы (недоедание, обезвоживание), различные забо­левания, прежде всего сердечно-сосудистые и неврологи­ческие, использование препаратов - антигипертензивных и тех, для которых снижение АД является побочным эф­фектом (фенотиазиды, трициклические антидепрессанты, антипсихотические, миорелаксанты и др.) [36].

Ортостатическая гипотония может быть бессимптом­ной либо проявляться симптомами, и среди них наиболее характерны головокружение, "легкость в голове", пресинкопе, синкопе. Нередко пациенты испытывают общую слабость, тошноту, когнитивный дефицит, ватность ног, головную боль, нечеткость зрения, боли в области шеи, ортостатическую одышку и боли в груди [36]. Симптомы ортостатической гипотонии появляются при вставании либо через некоторое время пребывания в положении стоя и проходят в положении лежа или сидя. Симптомы могут усугубляться при нагрузке, длительном пребывании в положении стоя, повышении температуры окружающей среды или после приема пищи.

Имеются данные о том, что ортостатическая гипотония сопровождается более высокой смертностью и более вы­сокой частотой сердечно-сосудистых событий [39-41].

АГ, особенно неконтролируемая, повышает частоту ортостатической гипотонии. Долгое время было принято считать, что снижение АД при применении антигипертензивных препаратов может усугубить ортостатическую гипотонию и увеличить риск падений у пожилых людей, но существующие в настоящее время данные не под­тверждают эту точку зрения. Например, в Бостонском исследовании (n=722 в возрасте ≥70 лет) пожилых с АГ и без было показано, что распространенность ортостатической гипотонии у пациентов с контролируемой АГ ниже, чем при неконтролируемой АГ, а при неконтроли­руемой АГ в сочетании с ортостатической систолической гипотонией риск падений в течение года увеличивается в 2,5 раза [42]. У пациентов с неконтролируемой АГ и ортостатической гипотонией падения ассоциированы с на­рушением равновесия при вставании в первые несколь­ко секунд из-за невозможности поддержать адекватную перфузию головного мозга, повышен риск травм и смерти [43, 44].

Ортостатическая гипертония - феномен, которому уделяется значительно меньше внимания, чем ортостатической гипотонии, четкие критерии отсутствуют. В по­следние годы появились данные о том, что такой вид ортостатической реакции также является прогностически неблагоприятным и повышает риск ишемического ин­сульта в 2,5 раза [45]. Установлено, что ортостатическая гипертония ассоциирована с возрастом, АГ, сахарным диабетом, дислипидемией. Существуют данные о том, что ортостатическую гипертонию можно рассматри­вать как маркер предгипертонии и предиктор развития АГ в будущем (относительный риск составляет от 2,17 до 4,74 в зависимости от пола и расы), а также как маркер скрытой гипертонии [45]. Последнее придает ортостатической гипертонии особую значимость, особенно в воз­растных группах, для которых однозначно установлено неблагоприятное значение собственно повышенного АД и скрытой АГ. У пациентов очень пожилого возраста с ССА значение ортостатического повышения АД не столь одно­значно, поскольку может быть следствием значительного физического усилия, необходимого для вставания.

Наиболее вероятно, риск исходов имеет U-образную зависимость от типа ортостатической реакции. У пожилых и пациентов старческого возраста оба феномена - ортостатической гипотонии и ортостатической гипертонии могут отражать дисрегуляцию АД, связанную с возрастом.

Различия САД между руками также могут иметь важ­ное значение в пожилом возрасте. Разница САД меж­ду руками 10 мм рт.ст. считается специфичным, хотя и недостаточно чувствительным признаком стеноза супрааортальных артерий и независимо ассоциирована с развитием ишемической болезни сердца в будущем, повышением риска инсульта и увеличением сердечно­сосудистой смертности [46-49]. Установлена независи­мая взаимосвязь различий между руками 10 мм рт.ст. с возрастом, индексом массы тела, дислипидемией, лодыжечно-плечевым индексом и АГ, артериальной ригидно­стью - каротидно-феморальной скоростью распростра­нения пульсовой волны [50-53]. Для пациентов с ССА данные о прогностическом значении этого феномена от­сутствуют.

Псевдогипертония у пожилых - ситуация, когда по­казатели АД при аускультативном измерении не соответ­ствуют истинному уровню АД при внутриартериальной регистрации. Распространенность феномена оценивается в 3-4% среди лиц 80 лет. Данный феномен обусловлен несдавливаемостью периферических сосудов вследствие их кальцификации и может быть обнаружен при исполь­зовании маневра Ослера. Проведение этого теста требует нагнетания воздуха в манжету выше уровня САД с одно­временной пальпацией плечевой или лучевой артерий. Проба считается положительной, если хотя бы на одной из этих артерий пульсация сохраняется. Более надежным способом выявления несдавливаемых артерий является ультразвуковое исследование плечевой артерии. Данные о распространенности феномена псевдогипертонии и его клиническом значении достаточно противоречивы.

ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У ПАЦИЕНТОВ 80 ЛЕТ: ДАННЫЕ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В отношении лечения АГ у пациентов с ССА остает­ся открытым ряд принципиальных вопросов (блок 3), но очевидно, что тактика их ведения должна отличаться от таковой в отношении пациентов без ССА (табл. 4). При­нимая во внимание рост частоты ССА с возрастом, вопросы и ограничения лечения АГ у пожилых пациентов касаются прежде всего людей 80 лет. Однако эти вопросы могут быть актуальными и для людей более молодого возраста (60-70 лет) с преждевременным старением.

Блок 3. Лечение артериальной гипертонии у по­жилых: открытые вопросы

Существует ли польза АГТ у пожилых людей с ССА?

Одинакова ли польза АГТ для пациентов с ССА и без него?

Исходный уровень АД для назначения медикамен­тозной терапии у пациентов с ССА.

Целевой уровень АД для достижения оптимального соотношения польза/риск.

Современные рекомендации по ведению АГ у лиц ≥80 лет основаны на результатах исследования HYVET. На­помним, что это исследование было первым специально спланированным рандомизированным двойным слепым плацебо-контролируемым у больных АГ этого возраста. Результаты исследования HYVET показали, что у пациен­тов с АГ ≥80 лет назначение индапамида ретард при не­обходимости в сочетании с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) периндоприлом ведет к существенному снижению риска наступления сердечно­сосудистых событий и смертности от всех причин в срав­нении с плацебо [6, 54].

Несмотря на убедительность данных, сохраняется ряд ограничений в отношении лечения АГ у пациентов ≥80 лет [6-11, 55, 56]. Во-первых, в настоящее время HYVET оста­ется единственным РКИ, в ходе которого решался вопрос о пользе АГТ в этой возрастной группе. Необходимы до­полнительные исследования. Во-вторых, ввиду того что возраст 73% участников исследования HYVET был 80-84 года, 22% - 85-89 лет, эффект лечения АГ у паци­ентов, возраст которых близок к 90 годам или превышает его, в значительной степени остается неизученным.

В-третьих, исследование было преждевременно оста­новлено комитетом по мониторингу безопасности ввиду доказательства положительного эффекта АГТ, и период на­блюдения был коротким (1,8 года). В дальнейшем откры­тое наблюдение в течение 1 года после окончания HYVET показало снижение частоты сердечно-сосудистых событий в группе активной терапии [55], однако по-прежнему не­обходимо определить и более долгосрочные преимущества лечения, что важно, принимая во внимание рост ожидае­мой продолжительности жизни в этой возрастной катего­рии. В-четвертых, критерии отбора пациентов были тако­вы, что в исследование HYVET были включены пациенты в хорошем физическом и психическом состоянии, а паци­енты с ССА и множественными заболеваниями, в основном представляющие этот возраст, исключались. Не включали пациентов с ортостатической гипотонией [6].

Дополнительный анализ исследования HYVET не вы­явил влияния индекса ССА, определенного на основании некоторых лабораторных данных и ответов на выбо­рочные вопросы шкал для оценки когнитивного статуса, качества жизни и др., использованных в исследовании, на преимущества АГТ [57]. Такие результаты оптимистич­ны, но следует помнить о том, что в HYVET не изучали влияние терапии у пациентов с ССА, а также пациентов с полиморбидностью.

Результаты ряда исследований указывают на потен­циальное отрицательное влияние ССА на исходы у паци­ентов с АГ, особенно у получающих АГТ. Например, есть данные о том, что САД у пациентов с большей скоростью ходьбы коррелирует со смертностью, в то время как такая взаимосвязь отсутствует у пациентов с низкой скоростью ходьбы [58]. У пациентов, которые не в состоянии выпол­нить тест на скорость ходьбы, АД было отрицательно свя­зано с риском смерти [7]. В миланской гериатрической популяции более высокое САД ассоциировалось с более низкой смертностью среди лиц в возрасте 75 лет, у ко­торых по результатам теста Mini Mental State Examination было <25 баллов или <6 баллов по шкале оценки актив­ности в повседневной жизни [59]. Исследование PARTAGE (Predictive Value of Blood Pressure and Arterial Stiffness in Institutionalized Very Aged Population) показало, что за­кономерности, выявляемые у пациентов среднего воз­раста, не обязательно присутствуют у пациентов ≥80 лет, проживающих в домах престарелых [60-62]. У этих па­циентов значения АД при стандартной процедуре клини­ческого измерения врачом были сопоставимы с таковыми при повторных утренних и вечерних измерениях в те­чение 3 сут самостоятельного измерения АД [60], и на­блюдалась обратная связь между основными исходами: общей смертностью и основными сердечно-сосудистыми событиями, и САД, измеряемым врачом или самостоятель­но пациентом [61]. Интересно, что в данном исследо­вании смертность у больных с САД <130 мм рт.ст., полу­чавших 2 антигипертензивных препаратов, была выше по сравнению с имеющими тот же уровень АД, но на фоне одного препарата или без приема АГТ [62]. В другом ис­следовании более выраженное снижение когнитивных функций отмечалось у пожилых пациентов, получавших АГТ и с САД <128 мм рт.ст., а у пациентов, не получавших АГТ, такой уровень САД не ассоциировался с ухудшением когнитивных функций [63].

В отношении людей очень пожилого возраста особен­но важно помнить о том, что низкое АД и ортостатическая гипотония могут быть связаны с обмороками, падениями, а значит, с травмами и переломами [64-66]. Таким об­разом, для престарелых пациентов с ССА до назначения лечения следует сопоставлять преимущества, в том числе сохранение способности к самообслуживанию, и риски, ассоциированные с АГТ. Эти пациенты подвержены риску событий, связанных не только с высоким АД, но и с гипо­тонией [67, 68]. События, связанные с гипотонией, ве­роятно, будут более распространены в реальной жизни, чем в исследованиях, где лечение пациента проходит под тщательным контролем врачей. Анализ большой базы данных реальной практики показал значительное увели­чение числа госпитализаций по поводу перелома шейки бедра в течение 30 сут после начала АГТ [69]. Такая же картина наблюдалась у пациентов со средним возрастом 80 лет, среди них 26% были в возрасте 86-100 лет, в те­чение 45 сут после начала АГТ [66].

УРОВЕНЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ И ЦЕЛЕВЫЕ ЗНАЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

В силу патофизиологических особенностей АГ в по­жилом и старческом возрасте, доказанных более высоким по сравнению с ДАД прогностическим значением в этой возрастной категории, САД является основным показате­лем, учитываемым при назначении АГТ и в качестве цели лечения [9, 11].

Однако следует помнить, что слишком низкий уровень ДАД (≤60 мм рт.ст.), особенно при сохранении высокого уровня САД, сопряжен с ухудшением прогноза у пожилых пациентов [70].

В исследование HYVET включали пациентов с САД 160 мм рт.ст., и именно это значение прописано в ре­комендациях ЕОК/ЕОАГ 2013 г. как уровень АД, при ко­тором пациентам 80 лет следует начинать АГТ [9]. Экс­перты 8-го Объединенного национального комитета США, Американского общества по АГ/Международного обще­ства по АГ устанавливают для пожилых пациентов более низкий уровень САД для начала лечения - 150 мм рт.ст. [55, 71], но в связи с тем, что у лиц 80 лет такой режим не изучался, рекомендации по назначению АГТ при САД <160 мм рт.ст. не имеют должной доказательной базы. Та­ким образом, вопрос потенциальной пользы АГТ при САД 140-159 мм рт.ст. в этой возрастной категории остается неясным и неизученным.

Сведения о целевых значениях АД также ограничены. Современные руководства устанавливают их согласно HYVET, т. е. САД <150 мм рт.ст. [8, 9, 55, 71], однако не ука­зывают уровни, которые могут быть небезопасны для этих пациентов. Этот вопрос очень важен, так как у людей ≥80 лет низкие значения АД ассоциированы с повышени­ем заболеваемости и смертности.

Российские эксперты отдельно не выделяют группу пациентов 80 лет и устанавливают целевое САД у боль­ных пожилого возраста <140 мм рт.ст., при этом не ре­комендуется снижать АД резко. У больных, перенесших инсульт с выраженными остаточными явлениями, допу­скается снижение САД до 140-150 мм рт.ст. В качестве нижней границы безопасного снижения АД рекомендова­но учитывать уровень 110-115/70-75 мм рт.ст. [56].

Какой уровень АД может быть принят в качестве ниж­ней границы безопасного снижения? По крайней мере 2 исследования с рандомизацией для достижения более или менее жесткого контроля САД не обнаружили пре­имуществ снижения САД <140 мм рт.ст. по сравнению с более высокими значениями [71-73]. Есть данные о том, что снижение САД <120, 130 или даже 140 мм рт.ст. может быть связано с повышенным риском нежелатель­ных исходов - феномен J-кривой, особенно отчетливый у "хрупких" пациентов. Патофизиологическая гипотеза, объясняющая этот феномен, состоит в том, что у "хруп­ких" пациентов происходит нарушение механизмов пер­фузии, и при определенном снижении АД может критиче­ски снижаться приток крови к сердцу, головному мозгу, почкам [68, 70]. В большинстве исследований у людей среднего возраста не наблюдается четкого отрицательно­го влияния снижения АД на перфузию органов и связан­ных с этим осложнений [74, 75]. С другой стороны, в реги­стре CLARIFY (The Prospective Observational Longitudinal Registry of Patients With Stable Coronary Artery Disease) снижение САД <120 мм рт.ст. было ассоциировано с по­вышением риска сердечно-сосудистых осложнений у па­циентов с ишемической болезнью сердца в 1,56 раза (95% ДИ 1,36-1,81) [76].

В аспекте лечения АГ у пожилых заслуживают вни­мания результаты исследования SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) - крупного, хорошо спланиро­ванного исследования, организованного и субсидирован­ного Национальным институтом здоровья, легких, сердца и крови США [77]. Результаты этого исследования показа­ли, что у пациентов с высоким сердечно-сосудистым ри­ском, уже принимающих антигипертензивные препараты, рандомизированных для достижения САД <120 мм рт.ст. при автоматическом офисном измерении АД без присут­ствия медицинского работника, риск сердечно-сосуди­стых событий и смертности от всех причин ниже по срав­нению с пациентами, у которых целевое САД составляло <140 мм рт.ст., и этот результат был справедлив для паци­ентов ≥75 лет (n=2600, 28% группы наблюдения). Однако число пациентов в возрасте 80 лет было существенно меньше и составляло всего 12,5%. Неоднозначны и дру­гие аспекты исследования SPRINT: отсутствие положи­тельного эффекта в отношении инсультов, маскирующего действия диуретиков на признаки и симптомы сердечной недостаточности, методы измерения АД, почечные исходы и др. И наконец, что еще более важно, пациентов с про­грессирующим ССА, когнитивными нарушениями, потерей способности к самообслуживанию, а также проживающих в домах престарелых, в это исследование, как и в более ранние, не включали. Не включали и пациентов с низкой приверженностью лечению - проблемой, имеющей осо­бое значение у пожилых в силу снижения памяти. Кро­ме того, критериями исключения были сахарный диабет и перенесенный инсульт, т.е. те состояния, которые обыч­но сопровождают АГ в пожилом возрасте и при которых АГ - основная причина смертности. Важным является тот факт, что в исследовании SPRINT агрессивное лече­ние привело к увеличению числа обмороков, нарушений электролитного баланса, почечной недостаточности, т. е. тех побочных реакций, которые могут быть еще более частыми в старшей возрастной группе в реальной прак­тике, а тем более у пациентов с ССА. Таким образом, ре­зультаты исследования SPRINT не могут быть перенесены на популяцию больных с ССА, хотя, несомненно, они важ­ны для пациентов, относящихся к категории "крепких". Для очень пожилых пациентов стратегии лечения должны определяться наличием ССА.

ВЫБОР АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОГО ПРЕПАРАТА

Пожилым пациентам 60 лет современные руковод­ства рекомендуют те же антигипертензивные препараты, что и пациентам более молодого возраста. При этом если относительно назначения тиазидных/тиазидоподобных диуретиков (ТД), блокаторов рецепторов к ангиотензину II (БРА), иАПФ и АК все руководства едины, то возможность назначения р-адреноблокаторов -АБ) в качестве старто­вой терапии сохранена только в рекомендациях ЕОАГ/ЕОК 2013 г. ТД и АК рекомендуются как препараты выбора при изолированной систолической АГ. Однако при назна­чении антигипертензивных препаратов пожилым и очень пожилым пациентам следует учитывать ряд аспектов, важ­ных для этой возрастной категории (табл. 5).

Ни один из рекомендательных документов не указы­вает на особый выбор препаратов для лечения АГ в воз­расте 80 лет. В исследовании HYVET в качестве стартовой терапии использовался ТД - индапамид ретард, в дальнейшем в ходе исследования - в сочетании с иАПФ периндоприлом у 74% пациентов, что предполагает пред­почтительное применение такого подхода [7]. Анализ японского исследования [78] у пациентов с АГ в возрасте 75-84 лет показал, что комбинированная терапия БРА/АК была более эффективна в отношении снижения риска ин­сульта по сравнению с пациентами, получавшими БРА/ТД.

Учитывая тот факт, что польза лечения во многом за­висит от снижения АД perse [79], большинство основных классов антигипертензивных препаратов, применяемых у более молодых, пригодны для использования у пациен­тов очень пожилого возраста. За исключением тех случа­ев, когда присутствуют определенные клинические состо­яния (стенокардия, предшествующий инфаркт миокарда, сердечная недостаточность), польза применения β-АБ остается спорной [80, 81]. Следует подчеркнуть, что па­циенты пожилого возраста относятся к группе высокого риска нарушения функции почек при терапии блокаторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, назна­чение и лечение этими препаратами должно проводиться под тщательным контролем скорости клубочковой филь­трации [82].

В рекомендациях ЕОК/ЕОАГ 2013 г. [9] с уровнем до­казательности IIbC ("можно рассмотреть") предполагает­ся возможность начала АГТ комбинацией двух препаратов в случае значительного повышения АД и высокого сер­дечно-сосудистого риска независимо от возраста. У па­циентов 80 лет назначение двух антигипертензивных препаратов даже в низких дозах на старте лечения не те­стировалось в контролируемых РКИ и потенциально мо­жет нести неоправданные риски, в частности привести к развитию гипотонии ввиду нарушения механизмов под­держания гомеостаза и нормального кровотока, а также возможного изменения фармакокинетики препаратов [83]. Увеличение числа назначенных препаратов может еще больше повысить заведомо высокую вероятность возникновения неблагоприятных лекарственных взаи­модействий и побочных эффектов, поскольку у обсуж­даемой группы пациентов велики шансы полипрагмазии ввиду сочетания АГ с другими заболеваниями [84, 85]. На­конец, увеличение количества назначаемых препаратов, как известно, оказывает негативное влияние на привер­женность лечению, особенно у очень старых пациентов, у которых соблюдение и ошибки в приеме предписанных лекарственных средств могут быть обусловлены когни­тивной дисфункцией и деменцией. Преимущество фик­сированных комбинаций как решение проблемы привер­женности в данной ситуации не изучалось, и возможно, не столь очевидно, как у более молодых пациентов, так как не решает проблемы полипрагмазии.

Лечение комбинацией двух препаратов у пациентов 80 лет стоит рассматривать в случае, если монотерапия не приносит ожидаемого эффекта, но только при усло­вии, что польза от назначения второго препарата пре­вышает возможные риски. АГТ у этой категории паци­ентов не должна состоять более чем из 3 лекарственных средств, за исключением случаев сохранения высокой неконтролируемой АГ, или если до этого возраста па­циент принимал 3 препаратов и по-прежнему хорошо их переносит [9]. Наблюдение за такими пациентами должно быть особенно пристальным, так как ятрогенные эффекты резко возрастают с увеличением количества на­значенных препаратов, тем более у пациентов с ССА.

СОГЛАСОВАННОЕ МНЕНИЕ ЭКСПЕРТОВ ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У ПАЦИЕНТОВ 80 ЛЕТ И ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ СТАРЧЕСКОЙ АСТЕНИИ

Подводя итог вышесказанному, ключевые положения рекомендаций по ведению АГ у пациентов ≥80 лет и паци­ентов с ССА можно сформулировать следующим образом.

При обследовании пациента с АГ пожилого и старче­ского возраста необходимо делать акцент на выявление ССА с использованием скринингового опросника, ре­зультаты которого служат основанием для консультации гериатра и разработки индивидуального плана ведения пациента с ССА.

Рекомендации по особой индивидуальной тактике ведения АГ преимущественно относятся к пациентам 80 лет, у которых вероятность ССА особенно высока. Однако и к ведению пациентов 60-70 лет с признаками ССА, для которых очевидно расхождение биологического и фактического возраста, следует подходить аналогич­ным образом.

Индивидуальная тактика ведения пациентов с АГ и ССА подразумевает совместное наблюдение с гериа­тром и контроль эффективности, безопасности лечения с применением КГО.

Обследование пациента с АГ пожилого и старческого возраста должно включать оценку ортостатической реак­ции АД. Избыточное ортостатическое изменение АД отра­жает связанную с возрастом дизрегуляцию контролирую­щих его механизмов. Наличие ортостатической гипотонии должно оцениваться до назначения АГТ и на фоне лече­ния. При выявлении ортостатической гипотонии следует определять способствующие ей факторы: сопутствующее лечение, мальнутрицию, обезвоживание.

Назначение медикаментозной АГТ пациентам 80 лет в хорошем физическом и психическом состоянии (без ССА) рекомендуется при САД ≥160 мм рт.ст. (класс рекомендаций I, уровень доказанности А).

У лиц, принимающих АГТ и достигших 80 лет, следу­ет продолжать лечение при условии его хорошей пере­носимости (класс рекомендаций IIa, уровень доказанно­сти С). Необходимо наблюдение на предмет появления ССА для коррекции стратегии лечения.

Для пациентов ≥80 лет в хорошем физическом и пси­хическом состоянии рекомендуется достижение целевого САД 150-140 мм рт.ст. (класс рекомендаций I, уровень до­казанности А). По соображениям безопасности не следует снижать САД <130 мм рт.ст. При достижении уровня САД <130 мм рт.ст. следует рассмотреть уменьшение доз препаратов вплоть до отмены.

Самостоятельное измерение АД и суточное монито-рирование АД при необходимости могут выявлять избы­точное снижение АД и гипотонии. В настоящее время нет данных исследований о целевых уровнях амбулаторного АД на фоне лечения у пациентов ≥80 лет.

Для снижения повышенного АД возможно применение всех 5 основных классов антигипертензивных препаратов с предпочтением ТД и АК при изолированной систоличе­ской АГ (класс рекомендаций I, уровень доказанности А). Учитывая данные исследования HYVET, у пациентов ≥80 лет следует признать равноценным использование иАПФ наряду с ТД и АК.

У пациентов ≥80 лет АГТ следует начинать с низкой дозы одного препарата. Несмотря на высокий сердечно­сосудистый риск, ассоциированный с возрастом, комби­нированная терапия не должна быть терапией выбора на старте лечения, и ее следует назначать только при не­эффективности монотерапии в низкой дозе.

При решении вопроса о назначении АГТ очень ста­рым пациентам с ССА, живущим в домах престаре­лых или нуждающимся в ежедневной помощи в по­вседневной жизни, необходимо:

- получить достоверные данные о функциональ­ном состоянии и когнитивном статусе, оценить тяжесть ССА и, понимая все сложности и ограни­чения, попытаться оценить прогноз пациента;

- уделять особое внимание большому количеству применяемых без достаточных оснований ле­карств (полипрагмазии), характерному для лиц этого возраста;

- выявить и по возможности провести коррекцию факторов, предрасполагающих к чрезмерному снижению АД, ортостатической и других видов гипотонии - сопутствующая терапия, мальнутриция, дегидратация;

- если врачом принято решение о начале АГТ у пациента с ССА, следует соблюдать особую осторожность (начало с низких доз и моноте­рапии) и тщательно наблюдать пациента с при­менением КГО.

Для оценки пользы и риска многокомпонентной АГТ у растущей популяции очень пожилых пациентов и пациентов с ССА наряду с исследованиями, основан­ными на регистрах и административных базах данных, необходимо проведение контролируемых РКИ.

Согласованное мнение экспертов представлено, об­суждено и одобрено для публикации на расширенном пленарном заседании Российской ассоциации геронто­логов и гериатров, Геронтологического общества при РАН, Российского медицинского общества по артериальной гипертонии "Сложные вопросы гериатрии и пути их ре­шения: согласованное мнение экспертов" в рамках III Московской научно-практической конференции по ге­ронтологии и гериатрии 15 декабря 2016 г.

ЛИТЕРАТУРА

1. Forette F., Seux M., Staessen J. et al. Prevention of dementia in a randomised double blind placebo controlled systolic hypertension in Europe (Syst-Eur) trial // Lancet. 1998. Vol. 352. P. 1347-1351.

2. Xu W., Tan L., Wang H.-F. et al. Meta-analysis of modifiable risk factors for Alzheimer's disease // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2015. Vol. 86, N 12. P. 1299-1306.

3. National Institute on Aging, National Institutes of Health. Global Health and Aging. NIH Publication No. 11-7737. Washington, DC : World Health Organisation, 2011.

4. Health at a Glance 2009 - OECD Indicators. URL: http://www.google.com/url?sa=t&rct=j& q=&esrc=s&source=web&cd= 1&ved=0CCIQFjAA&url=http% 3A%2F%2F www.oecd.org%2Fhealth%2Fhealth-systems%2F44117530.pdf&ei=DvK7VN 7SJMXkasibgrAI& usg=AFQjCNHKC9qNe87GdiBIi_VTS0dfWpigg& bvm=bv.83829542,d.d2s&cad=rja).

5. URL: https://www.rosminzdrav.ru/news/2016/04/13/2895-kollegiya-ministerstva-zdravoohraneniya-rossiyskoy-federatsii-ob-itogah-raboty-ministerstva-v-2015-godu-i-zadachah-na-2016-god

6. Beckett N.S., Peters R., Fletcher A.E. et al.; HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older // N. Engl. J. Med. 2008. Vol. 358, N 18. P. 1887-1898.

7. Aronow W.S., Fleg J.L., Pepine C.J. et al. ACCF/AHA 2011 expert consensus document on hypertension in the elderly: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents developed in collaboration with the American Academy of Neurology, American Geriatrics Society, American Society for Preventive Cardiology, American Society of Hypertension, American Society of Nephrology, Association of Black Cardiologists, and European Society of Hypertension // J. Am. Soc. Hypertens. 2011. Vol. 5. P. 259-352. doi: 10.1016/j. jash.2011.06.001.

8. National Institute for Health and Care Excellence. URL: http://www.nice.org.uk/guidance/cg127/resources/guidance-hypertension-pdf.

9. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. 2013. Vol. 34. P. 2159-2219.

10. Blacher J., Halimi J.M., Hanon O. et al.; French Society of Hypertension. Management of hypertension in adults: the 2013 French Society of Hypertension guidelines // Fundam. Clin. Pharmacol. 2014. Vol. 28. P. 1-9.

11. Benetos А., Bulpitt C.J., Petrovic M. et al. An Expert Opinion from the European society of hypertension - European union geriatric medicine society Working group on the management of hypertension in very old, frail subjects // Hypertension 2016. Vol. 67. P. 820-825. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.115.07020.

12. Порядок оказания медицинской помощи населению по про­филю "гериатрия". Приказ № 38н от 29.01.2016. URL: http://kbnmot. ru/index.php/meditsina-i-pravo/obsuzhdenie-norma-tivno-pravovykh-aktov/278-ob-utverzhdenii-poryadka-okazaniya-meditsinskoj-pomoshchi-naseleniyu-po-profilyu-geriatriya

13. Fried L.P., Ferrucci L., Darer J. et al. Untangling the concepts of disability, frailty, and comorbidity: implications for improved targeting and care // J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. 2004. Vol. 59, N 3. P. 255-263.

14. Fisher A/L. Just what defines frailty? // J. Am. Geriatr. Soc. 2007. Vol. 53, N 12. P. 2229-2230.

15. Rockwood K. Frailty defined by deficit accumulation and geriatric medicine defined by frailty // Clin. Geriatr. Med. 2011. Vol. 27, N 1. P. 7-26.

16. Yao X. Inflammation and immune system alterations in frailty // Clin. Geriatr. Med. 2011. Vol. 27, N 1. P. 79-87.

17. Qiu C, Winblad B, Fratiglioni L. The age-dependent relation of blood pressure to cognitive function and dementia // Lancet Neurol. 2005. Vol. 4. P. 487-99.

18. Sabayan B., Oleksik A.M., Maier A.B. et al. High blood pressure and resilience to physical and cognitive decline in the oldest old: the Leiden 85-plus Study // J. Am. Geriatr. Soc. 2012. Vol. 60. P. 2014-2019.

19. Taekema D.G., Maier A.B., Westendorp R.G., de Craen A.J. Higher blood pressure is associated with higher handgrip strength in the oldest old // Am. J. Hypertens. 2011. Vol. 24. P. 83-89.

20. Fried L.P., Ferrucci L., Darer J. et al. Untangling the concepts of disability, frailty, and comorbidity: implications for improved targeting and care // J. Gerontol. A. Biol. Sci. Med. Sci. 2004. Vol. 59, N 3. P. 255-263.

21. Bergman H., Ferrucci L., Guralnik J. et al. Frailty: an emerging research and clinical paradigm - issues and controversies // J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. 2007. Vol. 62, N 7. P. 731-737.

22. Shamliyan T., Talley K.M., Ramakrishnan R., Kane R.L. Association of frailty with survival: a systematic literature review // Ageing Res. Rev. 2013. Vol. 12, N 2. P. 719-736.

23. Collard R.M., Boter H., Schoevers R.A., Oude Voshaar R.C. Prevalence of frailty in community-dwelling older persons: a systematic review // J. Am. Geriatr. Soc. 2012. Vol. 60, N 8. P. 1487-1492.

24. Park S.K., Richardson C.R., Holleman R.G. et al. Frailty in people with COPD, using the National Health and Nutrition Evaluation Survey dataset (2003-2006) // Heart Lung. 2013. Vol. 42, N 3. P. 163-170.

25. Wilhelm-Leen E.R., Hall Y.N., Tamura M.K. et al. Frailty and chronic kidney disease: the third National Health and Nutrition Evaluation Survey // Am. J. Med. 2009. Vol. 122, N 7. P. 664-671.

26. Гурина Н.А., Фролова Е.В., Дегриз Я. Изучение состоя­ния здоровья пожилых людей в одном из районов Санкт-Петербурга: результаты проекта "ХРУСТАЛЬ" // Успехи ге­ронтологии. 2011. Т. 24, № 1. С. 114-120.

27. Cesari M., Gambassi G., Van Kan G.A. et al. The frailty phenotype and the frailty index: different instruments for different purposes // Age Ageing. 2014. Vol. 43, N 1. P. 10-12.

28. Senn N., Monod S. Development of a comprehensive approach for the early diagnosis of geriatric syndromes in general practice // Front. Med. (Lausanne). 2015. Vol. 2. P. 78.

29. Woo J., Yu R., Wong M. et al. Frailty Screening in the Community Using the FRAIL Scale // J. Am. Med. Dir. Assoc. 2015. Vol. 16, N 5. P. 412-419.

30. Mitnitski A.B., Mogilner A.J., MacKnight C. et al. The mortality rate as a function of accumulated deficits in a frailty index // Mech. Ageing Dev. 2002. Vol. 123, N 11. P. 1457-1460.

31. Rockwood K., Song X., MacKnight C. et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people // CMAJ. 2005. Vol. 173, N 5. P. 489-495.

32. Longstreth W.T. Jr, Manolio T.A., Arnold A. et al. Clinical correlates of white matter findings on cranial magnetic resonance imaging of 3301 elderly people. The Cardiovascular Health Study // Stroke. 1996. Vol. 27. P. 1274-1282.

33. Skoog I., Lernfelt B., Landahl S. et al. 15-year longitudinal study of blood pressure and dementia // Lancet. 1996. Vol. 347. P. 1141-1145.

34. Diehr P., Williamson J., Burke G.L. et al. The aging and dying processes and the health of older adults // J. Clin. Epidemiol. 2002. Vol. 55. P. 269-278.

35. Poortvliet R.K., de Ruijter W., de Craen A.J. et al. Blood pressure trends and mortality: the Leiden 85-plus Study // J. Hypertens. 2013. Vol. 31. P. 63-70.

36. Freeman R., Wieling W., Axelrod F.B. et al. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome // Clin. Auton. Res. 2011. Vol. 21, N 2. P. 69-72.

37. Bouhanick B., Meliani S., Doucet J. et al. Gerodiab Study group. Orthostatic hypotension is associated with more severe hypertension in elderly autonomous diabetic patients from the French Gerodiab study at inclusion // Ann. Cardiol. Angeiol. (Paris). 2014. Vol. 63, N 3. P. 176-182.

38. Finucane C., O'Connell M.D., Fan C.W. et al. Age-related normative changes in phasic orthostatic blood pressure in a large population study: findings from the Irish Longitudinal Study on Ageing (TILDA) // Circulation. 2014. Vol. 130, N 20. P. 1780-1789.

39. Fedorowski A., Stavenow L., Hedblad B. et al. Orthostatic hypotension predicts all-cause mortality and coronary events in middle-aged individuals (The Malmo Preventive Project) // Eur. Heart J. 2010. Vol. 31. P. 85-91.

40. Fagard R.H., De Cort P. Orthostatic hypotension is a more robust predictor of cardiovascular events than night-time reverse dipping in elderly // Hypertension. 2010. Vol. 56. P. 56-61.

41. Verwoert G.C., Matace-Raso F.U., Hofman A. et al. Orthostatic hypotension and risk of cardiovascular disease in elderly people: the Rotterdam study // J. Am. Geriatr. Soc. 2008. Vol. 56, N 10. P. 1816-1820.

42. Gangavati A., Hajjar I., Quach L. et al. Hypertension, Orthostatic Hypotension, and the Risk of Falls in a Community-Dwelling Elderly Population: The Maintenance of Balance, Independent Living, Intellect, and Zest in the Elderly of Boston Study // J. Am. Geriatr. Soc. 2011. Vol. 59, N 3. P. 383-389.

43. Benvenuto L.J., Krakoff L.R. Morbidity and mortality of orthostatic hypotension: implications for management of cardiovascular disease // Am. J. Hypertens. 2011. Vol. 24, N 2. P. 135-144.

44. Shen S., He T., Chu J. et al. Uncontrolled hypertension and orthostatic hypotension in relation to standing balance in elderly hypertensive patients // Clin. Interv. Aging. 2015. Vol. 10. P. 897-899.

45. Kario K. Orthostatic hypertension - a new haemodynamic cardiovascular risk factor // Nat. Rev. Nephrol. 2013. Vol. 9, N 12. P. 726-738.

46. Clark C.E., Taylor R.S., Shore A.C. et al. Association of a difference in systolic blood pressure between arms with vascular disease and mortality: a systematic review and meta-analysis // Lancet. 2012. Vol. 379, N 9819. P. 905-914.

47. English J.A., Carell E.S., Guidera S.A. et al. Angiographic prevalence and clinical predictors of left subclavian stenosis in patients undergoing diagnostic cardiac catheterization // Catheter. Cardiovasc. Interv. 2001. Vol. 54, N 1. P. 8-11.

48. Agarwal R., Bunaye Z., Bekele D.M. Prognostic significance of between-arm blood pressure differences // Hypertension. 2008. Vol. 51. P. 657-662.

49. Verberk W.J., Kessels A.G., Thien T. Blood pressure measurement method and inter-arm differences: a meta-analysis // Am. J. Hypertens. 2011. Vol. 24, N 11. P. 1201-1208.

50. Canepa M., Milaneschi Y., Ameri P. et al. Relationship between inter-arm difference in systolic blood pressure and arterial stiffness in community-dwelling older adults // J. Clin. Hypertens. (Greenwich). 2013. Vol. 15, N 12. P. 880-887.

51. Kimura A., Hashimoto J., Watabe D. et al. Patient characteristics and factors associated with inter-arm difference of blood pressure measurements in a general population in Ohasama, Japan // J. Hypertens. 2004. Vol. 22, N 12. P. 2277-2283.

52. Хохлов Р.А., Гайдашев А.Э., Ахмеджанов Н.М. Предикторы атеросклеротического поражения артерий конечностей по данным кардиоангиологического скрининга взрослого на­селения // Рационал. фармакотерапия в кардиологии. 2015. Т. 11, № 5. С. 470-476.

53. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Ашрафул А. и др. Различия между руками и ортостатические изменения артериального давления в плечевой артерии у очень пожилых пациентов с артериальной гипертензией на фоне медикаментозной те­рапии // Артериал. гипертензия. 2016. Т. 22, № 1. С. 52-60.

54. Beckett N., Peters R., Tuornilehto J. et al. HYVET Study Group. Immediate and late benefits of treating very elderly people with hypertension: results from active treatment extension to Hypertension in the Very Elderly randomised controlled trial // BMJ. 2012. Vol. 344. Article ID d7541.

55. Weber M.A., Schiffrin E.L., White W.B. et al. Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community a statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension // J. Hypertens. 2014. Vol. 32. P. 3-15.

56. Чазова И.Е., Ощепкова Е.В., Жернакова Ю.В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению артериальной ги­пертонии // Кардиол. вестн. 2015. № 1. С. 3-31.

57. Warwick J., Falaschetti E., Rockwood K. et al. No evidence that frailty modifies the positive impact of antihypertensive treatment in very elderly people: an investigation of the impact of frailty upon treatment effect in the HYpertension in the Very Elderly Trial (HYVET) study, a double-blind, placebo-controlled study of antihypertensives in people with hypertension aged 80 and over // BMC Med. 2015. Vol. 13. P. 78.

58. Odden M.C., Covinsky K.E., Neuhaus J.M. et al. The association of blood pressure and mortality differs by selfreported walking speed in older Latinos // J. Gerontol. A Biol. Sci. Med. Sci. 2012. Vol. 67. P. 977-983.

59. Ogliari G., Westendorp R.G., Muller M. et al. Blood pressure and 10-year mortality risk in the Milan Geriatrics 75+ Cohort Study: role of functional and cognitive status // Age Ageing. 2015. Vol. 44. P. 932-937.

60. Benetos A., Buatois S., Salvi P. et al. Blood pressure and pulse wave velocity values in the institutionalized elderly aged 80 and over: baseline of the PARTAGE study // J. Hypertens. 2010. Vol. 28. P. 41-50.

61. Benetos A., Gautier S., Labat C. et al. Mortality and cardiovascular events are best predicted by low central/peripheral pulse pressure amplification but not by high blood pressure levels in elderly nursing home subjects: the PARTAGE (Predictive Values of Blood Pressure and Arterial Stiffness in Institutionalized Very Aged Population) study // JACC. 2012. Vol. 60. P. 1503-1511.

62. Benetos A., Labat C., Rossignol P. et al. Treatment with multiple blood pressure medications, achieved blood pressure, and mortality in older nursing home residents: The PARTAGE Study // JAMA Intern. Med. 2015. Vol. 175. P. 989-995.

63. Mossello E., Pieraccioli M., Nesti N. et al. Effects of low blood pressure in cognitively impaired elderly patients treated with antihypertensive drugs // JAMA Intern. Med. 2015. Vol. 175. P. 578-585.

64. FedorowskiA., Stavenow L., Hedblad B. et al. Orthostatic hypotension predicts all-cause mortality and coronary events in middle-aged individuals (The Malmo Preventive Project) // Eur. Heart J. 2010. Vol. 31. P. 85-91.

65. Angelousi A., Girerd N., Benetos A. et al. Association between orthostatic hypotension and cardiovascular risk, cerebrovascular risk, cognitive decline and falls as well as overall mortality: a systematic review and meta-analysis // J. Hypertens. 2014. Vol. 32. P. 1562-1571.

66. Butt D.A., Mamdani M., Austin P.C. et al. The risk of hip fracture after initiating antihypertensive drugs in the elderly // Arch. Intern. Med. 2012. Vol. 172. P. 1739-1744.

67. van der Wardt V., Logan P., Conroy S. et al. Antihypertensive treatment in people with dementia // J. Am. Med. Dir. Assoc. 2014. Vol. 15. P. 620-629.

68. Muller M., Smulders Y.M., de Leeuw P.W. et al. Treatment of hypertension in the oldest old: a critical role for frailty? // Hypertension. 2014. Vol. 63. P. 433-441.

69. Corrao G., Mazzola P., Monzio Compagnoni M. et al. Antihypertensive Medications, Loop Diuretics, and Risk of Hip Fracture in the Elderly: A Population-Based Cohort Study of 81,617 Italian Patients Newly Treated Between 2005 and 2009 // Drugs Aging. 2015. Vol. 32. P. 927-936.

70. Rosendorff C., Lackland D.T., Allison M. et al.; American Heart Association, American College of Cardiology, and American Society of Hypertension. Treatment of hypertension in patients with coronary artery disease: a scientific statement from the American Heart Association, American College of Cardiology, and American Society of Hypertension // Hypertension. 2015. Vol. 65, N 6. P. 1372-1407.

71. James P.F., Oparil S., Carter B.L. et al. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults. Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) // JAMA. 2014. Vol. 311, N 5. P. 507-520.

72. RakugiH., Ogihara T., Goto Y. et al.; JATOS Study Group. Comparison of strict- and mild-blood pressure control in elderly hypertensive patients: a per-protocol analysis of JATOS // Hypertens. Res. 2010. Vol. 33. P. 1124-1128.

73. Ogihara T., Saruta T., Rakugi H. et al.; Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hypertension Study Group. Target blood pressure for treatment of isolated systolic hypertension in the elderly: valsartan in elderly isolated systolic hypertension study // Hypertension. 2010. Vol. 56. P. 196-202.

74. Foster-Dingley J.C., Moonen J.E., de Craen A.J. et al. Blood pressure is not associated with cerebral blood flow in older persons // Hypertension. 2015. Vol. 66. P. 954-960.

75. Lipsitz L.A., Habtemariam D., Gagnon M. et al. Reexamining the effect of antihypertensive medications on falls in old age // Hypertension. 2015. Vol. 66. P. 183-189.

76. Vidal-Petiot E., Ford I., Greenlaw N. et al.; CLARIFY Investigators. Cardiovascular event rates and mortality according to achieved systolic and diastolic blood pressure in patients with stable coronary artery disease: an international cohort study // Lancet. 2016. Vol. 388, N 10056. P. 2142-2152.

77. Research Group; Wright J.T. Jr, Williamson J.D., Whelton P.K. et al. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control // N. Engl. J. Med. 2015. Vol. 373. P. 2103-2116.

78. Ogihara T., Saruta T., Rakugi H. et al.; COLM Investigators. Combination therapy of hypertension in the elderly: a subgroup analysis of the Combination of OLMesartan and a calcium channel blocker or diuretic in Japanese elderly hypertensive patients trial // Hypertens. Res. 2015. Vol. 38. P. 89-96.

79. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Effects of different blood pressure-lowering regimens on major cardiovascular vents in individuals with and without diabetes mellitus: results of prospectively designed overviews of randomized trials // Arch. Intern. Med. 2005. Vol. 165. P. 1410­1419.

80. Khan N., McAlister F.A. Re-examining the efficacy of beta-blockers for the treatment of hypertension: a meta-analysis // CMAJ. 2006. Vol. 174. P. 1737-1742.

81. Wiysonge C.S., Bradley H., Mayosi B.M. et al. Beta-blockers for hypertension // Cochrane Database Syst. Rev. 2007. Vol. 1. CD002003.

82. Национальные рекомендации "Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардио-нефропротекции" // Рос. кардиол. журн. 2014. Т. 8, № 112. С. 7-37.

83. Ebert T.J., Morgan B.J., Barney J.A. et al. Effects of aging on baroreflex regulation of sympathetic activity in humans // Am. J. Physiol. 1992. Vol. 263, N 3. Pt 2. P. H798-H803.

84. Maher R.L., Hanlon J., Hajjar E.R. Clinical consequences of polypharmacy in elderly // Expert Opin Drug Saf. 2014. Vol. 13. P. 57-65.

85. Benetos A., Rossignol P., Cherubini A. et al. Polypharmacy in the aging patient: management of hypertension in octogenarians // JAMA. 2015. Vol. 314. P. 170-180.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Обрезан Андрей Григорьевич
Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, главный врач группы клиник «СОГАЗ МЕДИЦИНА», Санкт-Петербург, Российская Федерация

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»