Травматическая аортокавальная фистула, имитирующая проявления кардиомиопатии

РезюмеПредставлено описание клинического случая пациента с хронической сердечной недостаточностью, у которого была диагностирована посттравматическая аорто-кавальная фистула в результате ножевого ранения брюшной полости, проведено успешное оперативное лечение.

Ключевые слова:травматическая аортокавальная фистула, дилатация нижней полой вены, мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости, хирургическое лечение

Кардиология: новости, мнения, обучение. 2016. № 3. С. 100-103.

КРАТКИЙ ОБЗОР

Аортокавальная фистула (АКФ) - редкое клиниче­ское состояние, характеризующееся патологическим сбросом артериальной крови в венозную систему. Наиболее часто АКФ формируется при перфорации аневризмы аорты в вену (80-90% случаев), в 10-20% случаев - при проникающих ранениях брюшной полости (травматическая) или ятрогенно [1]. Клиническая картина варьирует от бессимптомной до выраженной сердечной недостаточности в зависимости от разме­ра фистулы, диаметра вовлеченных артерии и вены, близости расположения АКФ к сердцу, возраста па­циента [1]. Как правило, АКФ требует хирургического лечения - закрытия фистулы путем открытого либо эндоваскулярного вмешательства.

ОБОСНОВАНИЕ

Уникальность данного клинического случая объясня­ется крайне низкой встречаемостью данной патологии в популяции, сложностями в дифференциальной диагно­стике подобных состояний, особенно в отдаленном пери­оде после травматического события.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Пациент П., 32 года, поступил в приемное отделение Самарского областного клинического кардиологическо­го диспансера 6 ноября 2015 г. с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке.

Из анамнеза. В феврале 2014 г. пациенту была выпол­нена операция по поводу проникающего ножевого ранения брюшной полости и сквозного ранения восходящей обо­дочной кишки. В июне 2014 г. перенес острую респираторно-вирусную инфекцию, после чего стал отмечать одышку при физической нагрузке. С сентября 2014 г. отмечает отеки нижних конечностей. Во время плановой госпита­лизации по поводу рецидива варикоцеле была выполнена эхокардиография, по результатам которой впервые были выявлены расширение полостей сердца и гидроперикард. Установлен диагноз инфекционно-аллергического миоперикардита, по поводу которого пациент получал терапию глюкокортикостероидами. С февраля 2015 г. пациент от­метил увеличение живота в объеме. Установлен диагноз "дилатационная кардиомиопатия, асцит". Ухудшение само­чувствия наблюдается последние 3 нед в виде нарастания одышки при незначительной физической нагрузке, поэто­му пациент и обратился в наш центр.

Объективные данные при поступлении. Общее состо­яние средней тяжести. В легких дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах, без хрипов. Частота дыха­тельных движений (ЧДД) - 18 в минуту. Тоны сердца яс­ные, ритмичные. Частота сердечных сокращений (ЧСС) -90 в минуту. Артериальное давление (АД) - 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, увеличен в объеме в результате асцита. Печень выступает из-под края ребер­ной дуги на 10 см. Пастозность голеней.

ИССЛЕДОВАНИЯ

Данные электрокардиограммы в пределах нормы. По данным эхокардиографии (ЭхоКГ) определяется дилатация всех камер сердца, преимущественно правых отделов [конечный диастолический размер (КДР) левого же­лудочка (ЛЖ) - 67 мм, фракция выброса (ФВ) ЛЖ - 72%, правый желудочек (ПЖ) - 47 мм, ФВ ПЖ - 34%], недо­статочность трехстворчатого клапана 3 ст., легочная гипертензия (давление в ПЖ - 52 мм рт.ст.). Нижняя полая вена (НПВ) - 48 мм, не коллабирует при дыхании.

В лабораторных данных отмечаются гипербилирубинемия, повышение значения мозгового натрийуретического пептида (brain natriuretic peptide, BNP) до 855 пг/мл, незначительная протеинурия, данные на маркеры вирус­ных гепатитов и ВИЧ отрицательные.

По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца участков патологического сигнала и перфузионных дефектов не обнаружено. Заключение - дилатационная кардиомиопатия.

По поводу асцита выполнены пункция, дренирование брюшной полости. Ежедневно по дренажу изливается се­розное отделяемое в объеме до 1500 мл. После выполнения компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости, цитологического исследования асцитической жидкости, фиброколоноскопии данных за онкопатологию не выявлено.

Учитывая сохранную ФВ ЛЖ, признаки сердечной не­достаточности преимущественно за счет правожелудочковой недостаточности, ножевое ранение брюшной полости в анамнезе, рекомендовано обследование системы НПВ. Выполнено цветовое дуплексное картирование (ЦДК) НПВ - диаметр в инфраренальном сегменте 51 мм. Учиты­вая выраженную дилатацию НПВ, заподозрено наличие соустья между НПВ с аортой. По данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов брюшной полости определяется выраженное расширение НПВ с за­полнением ее в артериальную фазу (рис. 1), на расстоя­нии 8 мм дистальнее бифуркации аорты отмечается дефект (8x14 мм) задней стенки правой общей подвздошной арте­рии, через который она сообщается с НПВ (рис. 2).

ЛЕЧЕНИЕ

В условиях Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова выпол­нены разобщение артериовенозной фистулы, ушивание из просвета правой общей подвздошной артерии (ОПА) (рис. 3), пластика правой ОПА синтетической заплатой из ПТФЭ (рис. 4).

Исход и последующее наблюдение. По данным ЭхоКГ после операции отмечается положительная ди­намика, уменьшение размеров правых и левых отделов сердца, снижение недостаточности функции трехствор­чатого клапана, легочной гипертензии, НПВ - 20 мм. По результатам повторной МСКТ органов брюшной поло­сти данных за артериовенозный сброс не получено, диа­метр НПВ составляет 24-32 мм (рис. 5). По переднелевой стенке правой ОПА с переходом на бифуркацию аорты визуализируется заплата (рис. 6).

Обсуждение. Травматическая АКФ - грозное осложне­ние ранений брюшной полости. Смертность в острый период составляет 40-45% в результате сочетания травматических факторов, трудности получения экспозиции сосуда во время операции, интраоперационного кровотечения [2].

Классическая триада АКФ включает боли в животе, наличие пальпируемого пульсирующего образования в брюшной полости, шум в проекции фистулы. Неболь­шие по размеру свищи могут не проявляться клинически. Крупные АКФ характеризуются большим объемом лево-правого сброса, что вызывает повышенный венозный возврат и развитие отеков нижних конечностей, гепатомегалию, асцит, портальную гипертензию, сердечную не­достаточность. Также возможно развитие почечной недо­статочности в связи с гипоперфузией почек [3].

"Золотым стандартом" диагностики является ангио­графия [4], среди альтернативных неинвазивных мето­дов применяют уветовое допплеровское картирование, КТ-ангиографию, МРТ. Своевременное хирургическое лечение, как правило, приводит к регрессу клинической симптоматики.

Обучающие моменты. Недавнее начало сердечной недостаточности у молодых пациентов с проникающей травмой живота в анамнезе должно насторожить врача в плане исключения АКФ [4].

ЛИТЕРАТУРА

1. Spencer T.A., Smyth S.H., Wittich G., Hunter G.C. Delayed presentation of traumatic aortocaval fistula: A report of two cases and a review of the associated compensatory hemodynamic and structural changes // Journal of Vascular Surgery. 2006. Vol. 43 (4). P. 836-40.

2. Feliciano D.V., Burch J.M., Graham J.M. Abdominal vascular injury. In: Feliciano DV, Moore EE, Mattox Kl, editors. Trauma. Norwalk (CT): Appleton & lange. 1996. 615 p.

3. Bhatia M., Platon A., Khabiri E. et al. Contrast enhanced ultrasonography versus MR angiography in aortocaval fistula: case report // Abdominal Imaging. 2010. Vol. 35 (3). P. 376-80.

4. Kim H., Randolph S. Traumatic aortocaval fistula from gunshot wound, complicated by bullet embolization to the right ventricle // Radiology Case Reports. 2012. Vol. 7. P. 767.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Обрезан Андрей Григорьевич
Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, главный врач группы клиник «СОГАЗ МЕДИЦИНА», Санкт-Петербург, Российская Федерация

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»