Частота геморрагических осложнений и возможности их профилактики при инвазивной тактике ведения пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. результаты одноцентрового наблюдательного исследования

Резюме

Цель исследования - оценить частоту и клинические предикторы геморрагических осложнений при проведении пер­вичных чрескожных коронарных вмешательств (nЧКВ) у пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST.

Материал и методы. В исследование были включены 388 пациентов, госпитализированных с диагнозом ИМ с подъемом сегмента ST в 2012 г. в региональный сосудистый центр г. Кемерово. Средний возраст больных составил 60,48±10,93 года. Всем пациентам проводили экстренную коронароангиографию для определения показаний к пЧКВ в ка­честве метода реваскуляризации миокарда. Оценивали фактическую частоту и исходный риск развития геморрагических осложнений по шкалам CRUSADE, ACTION, REACH. Геморрагическим осложнением считали любое кровотечение у пациен­тов в госпитальном периоде лечения ИМ, в том числе все посткатетеризационные гематомы.

Результаты. В исследуемой выборке зарегистрировано 40 (10,3%) случаев геморрагических осложнений. Разви­тие геморрагических осложнений было ассоциировано с возрастом пациентов (66,73±8,55 лет в группе с развитием геморрагических осложнений vs 59,77±10,95 лет в группе без них, р=0,0001), с женским полом (62,5% женщин в группе осложнений vs 25,58% в группе без таковых, р=0,000), с наличием перенесенного ИМ в анамнезе (25% vs 13,5%, соответственно, p=0,0517). У пациентов с геморрагическими осложнениями на момент поступления в стационар выявлены более низкие значения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по сравнению с больными без развития кровотечений (59,07±18,32 vs 72,1±20,38 мл/мин/м2, р=0,0001). Возникновение кровотечения ассоциировалось с более высоким по­казателям госпитальной летальности (12,5% в группе кровотечений vs 3,16% в группе без таковых, р=0,0049). Доказана эффективность использования шкалы ACTION для оценки риска кровотечений при поступлении пациента в стационар. В группе больных с ИМ и кровотечениями трансрадиальный (ТР) доступ для коронароангиографии (КАГ) использовался достоверно реже, чем у пациентов без геморрагий (25,71% vs 45,79%, р=0,0072).

Выводы. Частота госпитальных кровотечений при ИМ с подъемом сегмента ST составляет 10,3%. Выявленные пре­дикторы развития геморрагических осложнений должны быть использованы для управления риском их развития.

Ключевые слова:инфаркт миокарда, чрескожное коронарное вмешательство, геморрагические осложнения, факторы риска

Кардиология: новости, мнения, обучение. 2016. № 3. С. 68-74.

В Российской Федерации показатели смертности от болезней системы кровообращения, в том чис­ле от инфаркта миокарда (ИМ), превышают тако­вые для стран Западной Европы и Северной Америки [1, 2]. При этом оптимизация ведения пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST остается одной из основных задач здравоохранения нашей страны [3]. Первичные чрескожные коронарные вмешательства (nЧКВ) являют­ся общепризнанным методом реваскуляризации при ИМ с подъемом сегмента ST, оптимальным по соотношению эффективности и безопасности [4, 5]. Однако проблема геморрагических осложнений в госпитальном периоде лечения ИМ далека от решения. Известно, что развитие больших кровотечений даже при адекватной гемотранс-фузионной терапии ассоциируется с ухудшением ранне­го и отдаленного исходов острого коронарного события [6]. Это в равной степени относится и к геморрагиче­ским осложнениям, связанным с процедурами реваскуляризации миокарда, и с использованием агрессивной антитромботической терапии, которая может значимо повышать риск кровотечений в госпитальном и отдален­ном периодах лечения сердечно-сосудистых заболева­ний [7].

Известно, что пациенты с ИМ характеризуются по­вышенным риском геморрагических осложнений [8], что определяет меньшую приверженность практических врачей к выполнению рекомендаций, связанных с реперфузионным лечением и антитромботической терапией, при наличии любых сомнений в возможности реализации риска развития кровотечений, особенно у пациентов по­жилого возраста.

Переоценка риска развития геморрагических ослож­нений при ИМ является одной из основных причин отказа практикующего врача от использования у больного с ИМ эффективной стратегии лечения острого коронарного синдрома (ОКС).

При этом и недооценка риска развития кровотече­ний в остром периоде ИМ, и применение агрессивной антитромботической терапии у пациентов с ОКС без учета риска могут сопровождаться ухудшением раннего исхо­да заболевания даже в случае успешного восполнения кровопотери с помощью гемотрансфузии. Это возможно за счет активации системного воспалительного ответа и рецидивирующих эпизодов атеротромбоза после вре­менной отмены терапии дезагрегантами и антикоагулян­тами [9].

Цель исследования - оценить частоту и клинические предикторы геморрагических осложнений при проведении пЧКВ в лечении пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследование проведено на базе МБУЗ "Кемеровский кардиологический диспансер" (региональный сосудистый центр), анализу подвергли истории болезней 388 пациен­тов с диагнозом ИМ с подъемом сегмента ST, госпитализи­рованных в стационар в 2012 г. Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил 60,48±10,93 года, мужчин было 70,87%. Среднее время от начала заболева­ния до госпитализации в стационар составило 9,4±6,76 ч, острая сердечная недостаточность (ОСН) выше I класса по Killip зарегистрирована у 77 (19,84) пациентов, сниже­ние фракции выброса левого желудочка >40% выявлено у 37 (10,39%) пациентов. Всем пациентам при поступле­нии проводили экстренную коронароангиографию (КАГ), по результатам которой принимали решение о выполнении чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) со стентированием инфаркт-связанной коронарной артерии с учетом тяжести коронарного атеросклероза, оцененного по шкале SYNTAX [10].

Критерии включения пациентов в исследование:

госпитализация в стационар с диагнозом ИМ с подъ­емом сегмента ST до 24 ч от начала заболевания;

проведение экстренной КАГ в первые часы заболе­вания при поступлении;

подписание информированного согласия на уча­стие в исследовании.

Критерии исключения:

ИМ без устойчивого подъема сегмента ST;

проведение тромболитической терапии (ТЛТ) на любом этапе лечения.

Клиническая характеристика пациентов с ИМ с подъ­емом сегмента ST, включенных в исследование, представ­лена в табл. 1.

В госпитальном периоде лечения ИМ все пациенты получали двойную антитромбоцитарную терапию, вклю­чая ацетилсалициловую кислоту и клопидогрель, статины, β-адреноблокаторы и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. Диуретики в госпитальном периоде получали 122 (34,27%) пациента, в инотропных препара­тах нуждались 54 (15,68%) больных. Клопидогрель на­значали при поступлении в стационар в суммарной нагрузочной дозировке 600 мг однократно, а затем - по 75 мг в сутки в течение госпитального периода, далее он был рекомендован при выписке.

В качестве антикоагулянта в остром периоде ИМ у всех пациентов перед проведением КАГ внутривенно использовался нефракционированный гепарин (НФГ), дозировку которого рассчитывали исходя из массы тела пациентов, она не превышала 5000 ЕД. У 3 (0,77%) паци­ентов по поводу выявленной в остром периоде ИМ фи­брилляции предсердий продолжена терапия непрямыми антикоагулянтами (варфарином) под контролем между­народного нормализованного отношения (МНО).

Критерии наличия геморрагических осложнений в госпитальном периоде лечения ИМ: любое зафиксиро­ванное в истории болезни кровотечение, сопровождавшееся снижением гемоглобина на ≥10 г/л от исходных значений; гематома в месте сосудистого доступа после КАГ >3 см в диаметре (nри ультразвуковом подтверж­дении паравазального кровотока состояние трактова­лось как пульсирующая гематома); любое кровотече­ние, требовавшее гемотрансфузии; верифицированные желудочно-кишечные кровотечения. Все кровотечения, потребовавшие гемотрансфузии, условно отнесли к так называемым большим. В связи с ретроспективным ха­рактером информации о геморрагических осложнениях в настоящем исследовании известными шкалами оценки тяжести кровотечений у пациентов с ОКС (GUSTO, TIMI) не пользовались.

Риск кровотечений оценивали по 3 шкалам (CRUSADE, ACTION, REACH) и рассчитывали с помощью доступных он-лайн-калькуляторов [11-13].

Для статистической обработки использовали стан­дартный пакет прикладных программ Statistica 8.0. При­меняли методы непараметрической статистики. Качественные значения представляли в абсолютных числах (n) и процентах (%), которые сравнивали по критерию χ2 Пирсона. Количественные данные представлены в виде среднего (M) и стандартного отклонения (SD). Нормаль­ность распределения проверяли с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Уровень критической значимо­сти (р) был принят равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Выявлено, что общее число геморрагических осложне­ний в госпитальном периоде лечения ИМ с подъемом сег­мента ST составило 40 (10,3%) случаев, из них в 8 случаях были зарегистрированы желудочно-кишечные кровотече­ния, потребовавшие гемотрансфузии; в 12 случаях - пуль­сирующие гематомы места пункции при проведении КАГ, потребовавшие дополнительных вмешательств без гемотрансфузии (компрессионной терапии); в 20 случаях -локальные геморрагические осложнения (гематома места пункции >3 см в диаметре) после КАГ, не потребовавшие гемотрансфузии или дополнительной терапии.

При разделении всех пациентов с ИМ в зависимости от наличия геморрагического осложнения выявлено, что кровотечения значимо ассоциированы с более стар­шим возрастом пациентов, женским полом, почечной дисфункцией в анамнезе и тенденцией к большей частоте перенесенных ИМ в анамнезе.

Выявлено, что группы с наличием и отсутствием ге­моррагических осложнений не различались по степени выраженности коронарного атеросклероза (nо шкале SYNTAX) и продолжительности госпитализации. Факт раз­вития геморрагического осложнения в госпитальном пе­риоде лечения ИМ ассоциировался с более высоким по­казателем госпитальной летальности [5 (12,5%) больных в группе с геморрагиями и 11 (3,16%) пациентов в группе без них, р=0,0049]. Причинами смерти во всех случаях были повторные сердечно-сосудистые события (ослож­ненный рецидив ИМ) с верифицированным тромбозом стентов.

Таким образом, клиническими предикторами разви­тия кровотечений по результатам проведенного анализа были принадлежность к женскому полу, пожилой возраст пациента, снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и ИМ в анамнезе.

В настоящем исследовании предпринята попытка использовать для оценки риска кровотечений при ИМ с подъемом сегмента ST трех известных шкал оценки ри­ска геморрагических осложнений при ОКС - CRUSADE, ACTION и REACH. Результаты представлены в табл. 3.

Значимые различия балльной оценки риска кровоте­чений у пациентов с ИМ и геморрагическими осложне­ниями или их отсутствием выявлены только при исполь­зовании шкалы ACTION, в то время как шкала CRUSADE не показала различий в сравниваемых группах. Не по­лучено статистически достоверных различий и при ис­пользовании шкалы REACH, хотя средний показатель в группе с состоявшимся осложнением оказался выше по сравнению с группой пациентов без геморрагических осложнений.

В отличие от других шкал калькулятор ACTION в ка­честве предикторов кровотечений учитывает достаточно большое число таких показателей, как возраст пациента, ранжируя его по степени влияния на риск кровотечений; пол больного с ОКС, значения массы тела, сывороточного креатинина, гемоглобина, артериального давления и ча­стоты сердечных сокращений, тяжесть ОСН при посту­плении и изменения электрокардиограммы (ЭКГ), факт наличия сахарного диабета у пациента с ОКС. Высокий прогностический потенциал шкалы ACTION в отношении риска развития госпитальных кровотечений при ОКС подтвержден результатами настоящего исследования.

Таким образом, на основании сравнительной оценки разных шкал показана практическая возможность ин­формативной оценки риска развития кровотечений у па­циентов с ИМ с подъемом сегмента ST с опционным ис­пользованием шкалы ACTION. Такой подход может быть особенно актуален у пожилых пациентов с ИМ при назна­чении им дезагрегантной терапии и пЧКВ.

В настоящем исследовании был проведен анализ часто­ты использования трансфеморального (ТФ) и трансрадиаль­ного (ТР) доступов в условиях реальной клинической прак­тики ведения больных с ОКС (табл. 4) как одного из способа ограничения риска геморрагических осложнений.

Согласно полученным в настоящем исследовании ре­зультатам, оба вида сосудистого доступа для проведения экстренной КАГ применялись у пациентов с ИМ одина­ково часто: ТР-доступ - у 43,3% больных, ТФ-доступ -в 56,7% случаев.

Выявлено, что использование ТР-доступа при прове­дении КАГ у больных с ИМ ожидаемо ассоциировалось с меньшим количеством любых геморрагических ослож­нений и тенденцией к снижению постпункционных пуль­сирующих гематом и больших кровотечений.

Далее пациентов с ИМ разделили на возрастные груп­пы, согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [14], для определения частоты применения ТР-доступа при проведении экстренной КАГ (см. рисунок).

Частота использования трансрадиального доступа в раз­ных возрастных группах у больных с ИМ с подъемом сег­мента ST (p<0,05 при сравнении первой и четвертой групп).

Выявлено, что частота применения ТР-доступа для вы­полнения экстренной КАГ при ИМ с подъемом сегмента ST снижалась с увеличением возраста пациентов с ИМ.

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящем одноцентровом наблюдательном исследо­вании выявлено, что геморрагические осложнения у паци­ентов с ИМ и инвазивной тактикой ведения развиваются в 10,3% случаев, при этом в 2,06% случаев зафиксированы большие кровотечения (nотребовавшие гемотрансфузии) и в 3,09% случаев - посткатетеризационные гематомы, по­требовавшие дополнительных вмешательств.

По результатам регистрового исследования CRUSADE частота кровотечений при ОКС без подъема сегмента ST может варьировать от 3,1 до 19,5% [15]. В ACTION Registry-GWTG частота больших кровотечений в общей группе боль­ных с ОКС составила 10,8% [16]. Такие различия с данными настоящего исследования подтверждают определенные успехи в проведении профилактики риска кровотечений у пациентов с ОКС за счет расчета дозировок антикоагулянтов и совершенствования техники выполнения КАГ. До сих пор актуальным остается вопрос прогнозирования риска геморрагических осложнений у пациентов с ОКС и инвазивным лечением. В настоящем исследовании выяв­лена ассоциация факта развития любого геморрагическо­го осложнения с большей частотой развития госпитальной летальности. Несмотря на это, практикующие врачи практически не используют в своей деятельности шкалы оценки риска развития кровотечений при ИМ [17]. Во многом это обусловлено отсутствием для пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST валидизированной шкалы оценки риска кро­вотечений. Шкала CRUSADE, несмотря на удобство в рас­четах с помощью онлайн-калькуляторов, валидизирована на когорте больных только с ОКС без подъема сегмента ST. Поэтому, вероятно, она не показала своей прогностической значимости в качестве предиктора риска геморрагических осложнений в настоящем исследовании. Шкала оценки риска геморрагических осложнений, разработанная по ре­зультатам анализа крупного эпидемиологического исследования REACH, у пациентов с различными формами атеро­склероза также не специфична в отношении больных с ОКС и ИМ в частности.

В свою очередь, шкала ACTION была разработана по результатам дополнительного субанализа регистра ACTION Registry-GWTG™, который включал пациентов со всеми типами ОКС, что может объяснять факт того, что данная шкала подтвердила свою прогностическую ценность в отношении оценки риска геморрагических осложнений в настоящем исследовании. Эта шкала включает довольно большое число факторов риска: частоту сокращений сердца при поступлении, исход­ный уровень гемоглобина <120 г/л, женский пол, зна­чение креатинина крови при поступлении пациента, возраст пациента; наличие изменений по ЭКГ, призна­ки ОСН при поступлении, наличие сахарного диабета, периферического атеросклероза; массу тела больно­го и уровень систолического артериального давления при поступлении. Каждому критерию присваивали балл, отражающий его вклад в риск последующих кровотече­ний. Условно пациенты, набравшие <40 баллов по шкале ACTION, считаются больными низкого и среднего рас­четного риска развития кровотечений, пациенты, набравшие >40 баллов, - высокого расчетного риска раз­вития кровотечений. В настоящем исследовании именно эта шкала показала различия исходной балльной оценки риска развития кровотечений между группами больных с ИМ и подъемом сегмента ST с фактическим развитием или отсутствием кровотечений.

Таким образом, на основании сравнительной оценки разных шкал показана практическая возможность инфор­мативной оценки риска развития кровотечений у пациен­тов с ИМ с подъемом сегмента ST и опционным использо­ванием шкалы ACTION. Такой подход может быть особенно актуальным у пожилых пациентов с ИМ при назначении им дезагрегантной терапии и пЧКВ. Значимыми являются результаты, полученные нами при определении возрастных подходов к выбору сосудистого доступа при проведении экстренной КАГ у больных с ИМ с подъемом сегмента ST.

Хорошо известно, что использование ТР-доступа яв­ляется эффективным способом снижения частоты посткатетеризационных кровотечений после КАГ. Поэтому следует рекомендовать его более широкое использова­ние при проведении экстренных КАГ у пациентов с ОКС и высоким риском развития кровотечений, в том числе у пожилых больных.

Хорошо известно, что тип сосудистого доступа для проведения КАГ является одним из модифицируе­мых факторов в отношении риска геморрагических осложнений при ИМ. В настоящем исследовании опреде­лено, что в реальной практике ведения больных с ОКС с инвазивной тактикой ТР-доступ используется недоста­точно часто, что может влиять на риск развития крово­течений, особенно у пациентов высокого риска их раз­вития.

В этой связи перспективно было бы расширить ис­пользование такого способа профилактики риска кро­вотечений, особенно в группе больных с установленным высоким риском их развития. Результаты настоящего ис­следования показали, что применение ТР-доступа было особенно низким в группе больных с ИМ старше 74 лет (всего до 22,6%), тогда как у пациентов с ИМ до 45 лет использование такого доступа встречалось в 48% слу­чаев. С одной стороны, это говорит о том, что такой мо­дифицируемый фактор риска развития кровотечений, как протективный тип доступа, при развитии посткатетеризационных кровотечений у пожилых пациентов поч­ти не используется в реальной клинической практике, что увеличивает риск развития таких осложнений. С другой стороны, не исключается наличие анатомических сложностей при оценке возможностей осуществления такого доступа у пожилых пациентов при мультифокальном характере атеросклеротического поражения. Тем не менее в каждом конкретном случае у пациентов с ИМ следует оценивать возможность применения ТР-доступа, несмотря на возраст больного, для минимизации риска геморрагических осложнений.

Таким образом, несмотря на определенную тенден­цию к снижению частоты кровотечений у пациентов с ОКС за последние годы, эта проблема далека от своего решения. Эффективные способы прогнозирования риска кровотечений и профилактики их развития недостаточно часто используются в практической деятельности при ле­чении больных с ОКС, что требует дальнейшего улучшения лечебно-диагностических подходов к ведению данной категории пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Частота любых госпитальных кровотечений при ИМ с подъемом сегмента ST составляет 10,3%. Как правило, пациенты с ОКС и геморрагическими осложнениями бо­лее старшего возраста, чаще всего это больные женского пола с почечной дисфункцией и ИМ в анамнезе. Для эф­фективной оценки риска геморрагических осложнений у этой категории пациентов целесообразно использо­вать шкалу ACTION, а для профилактики кровотечений -Т-доступ при выполнении КАГ, особенно у пациентов пожилого возраста с установленным высоким риском развития кровотечений.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов при работе над данной статьей.

ЛИТЕРАТУРА

1. Шевченко И.И., Эрлих А.Д., Исламов Р.Р. и др. Сравнение данных регистров острых коронарных синдромов РЕКОРД и РЕКОРД-2: лечение и его исходы в стационарах, не имеющих возможности выполнения инвазивных коронарных процедур // Кардиология. 2013. Т.8: 4-10.

2. Огарков М.Ю., Барбараш О.Л., Казачек Я.В. и др. Распространенность компонентов метаболического син­дрома x у коренного и некоренного населения Горной Шории // Сибирский научный медицинский журнал. 2004. Т. 24 (1):108-111.

3. Кашталап В.В., Завырылина И.Н., Барбараш О.Л. Эндоваскулярная реваскуляризация при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST в России: проблемы и перспективы дальнейшего развития // Креативная кардиология. 2015. Т. 3: 5-15.

4. Steg P.G., James S.K., Atar D. et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation // Eur Heart J. 2012. Vol. 33. P. 2569-2619.

5. Рекомендации Общества специалистов по неотложной кардиологии. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы (часть 1) // Неотложная кардиология. 2014. Т. 1: 42-64.

6. Verdoia M., Schaffer A., Barbieri l. et al. Bivalirudin as compared to unfractionated heparin in patients undergoing percutaneous coronary revascularization: A meta-analysis of 22 randomized trials // Thromb Res. 2015. Vol. 135 (5). P. 902-915.

7. Samama C.M., Rosencher N., lecoules N. et al. Comparison of fondaparinux withlow molecular weight hep-arin for venous thromboembolism prevention in patients requiring rigid or semi-rigid immobilization for isolated non-surgical below-knee injury // Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2013. Vol. 11 (10). P.1833-1843.

8. Zagnoni S., Casella G., Pallotti M.G. et al. Sex differ­ences in the management of acute coronary syndromes in Italy: data from the MANTRA registry // J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2016.

9. Барбараш О.Л., Кашталап В.В., Каретникова В.Н. и др. Клиническая значимость показателей эндотелиальной дисфункции, оксидативного стресса и гемостаза у больных инфарктом миокарда // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2007. T. 2:28-33.

10. http://www.syntaxscore.com

11. http://www.crusadebleedingscore.org

12. Mathews R., Peterson E.D., Chen A.Y. In-hospital major bleeding during ST-elevation and non-ST-elevation myocardial infarction care: derivation and validation of a model from the ACTION Registry(R)-GWTG // Am J Cardiol. 2011. Vol. 107. P. 1136-1143.

13. Ducrocq G., Wallace J.S., Baron G., Ravaud P., Alberts M.J., Wilson P.W.F., Ohman E.M., Brennan D.M., D'Agostino, R. B. Bhatt D.l., Steg P.G., on behalf of the REACH Investi­gators. Risk score to predict serious bleeding in stable out­patients with or at risk of atherothrombosis // Eur Heart J. 2010. Vol. 31(10). P. 1257-1265.

14. http://www.who.int/topics/classification/ru

15. Subherwal S., Bach R.G., Chen A.Y., Gage B.F., Rao S.V., Wang T.Y., Gibler W.B., Ohman E.M., Roe M.T., Peterson E.D., Alexander K.P. The CRUSADE Bleeding Score to Assess Baseline Risk of Major Bleeding in Non-ST-Segment Eleva­tion Myocardial Infarction // J Amer Coll Cardiol. 2008. Vol. 51, Suppl A: abstr 806-809.

16. Mathews R., Peterson E.D., Chen A.Y., Wang T.Y., Chin C.T., Fonarow G.C., Cannon C.P., Rumsfeld J.S., Roe M.T., Alexander K.P. In-hospital major bleeding during ST-elevation and non-ST-elevation myocardial infarction care: derivation and validation of a model from the AC­TION Registry®-GWTG™ // Am J Cardiol. 2011. Vol. 107 (8). P. 1136-1143.

17. Ощепкова Е.В., Дмитриев В.А., Гриднев В.И., Довгалевский П.Я. Оценка организации медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST в динамике за 2009 и 2010 гг. в субъектах Российской Федерации, реализующих сосудистую программу (nо данным Российского регистра ОКС) // Терапевтический архив. 2012. Т. 1: 23-29.

Материалы данного сайта распространяются на условиях лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License («Атрибуция - Всемирная»)

ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
ГЛАВНЫЙ РЕДАКТОР
Обрезан Андрей Григорьевич
Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, главный врач группы клиник «СОГАЗ МЕДИЦИНА», Санкт-Петербург, Российская Федерация

Журналы «ГЭОТАР-Медиа»