Эффективность программы обучения пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших инсульт, в реальной клинической практике

Резюме

Пациенты с фибрилляцией предсердий (ФП) являются особой группой лиц крайне высокого риска развития тромбоэмболического события, в первую очередь инсульта. Пациенты с ФП, перенесшие кардиоэмболические инсульты (КЭИ), должны находиться под пристальным вниманием специалистов ввиду высокой вероятности развития повторного тромбоэмболического события и смертности. Тактика медикаментозной антитромботической терапии после перенесенного КЭИ, безусловно, с одной стороны, требует корректного подхода, с другой - принятия мер по строгому выполнению рекомендаций врача. Цель исследования - изучить приверженность к антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП, перенесших инсульт, в условиях реальной клинической практики и оценить эффективность обучающих терапевтических программ, направленных на коррекцию факторов риска развития повторного тромбоэмболического события.
Полученные нами результаты свидетельствуют о высокой эффективности обучающих программ в школе "СТОП инсульт" для пациентов с ФП в аспекте профилактики повторных инсультов. Повышение приверженности к антикоагулянтной терапии является основополагающим моментом снижения смертности у пациентов с ФП в реальной клинической практике.

Ключевые слова:фибрилляция предсердий, инсульт, приверженность терапии, профилактика, обучение, антикоагулянты

Кардиология: новости, мнения, обучение. 2016. № 2. С. 40-46.

Сохраняющийся высокий уровень заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболева­ний диктует насущную необходимость сосредото­чить усилия специалистов не только на разработке на­учно обоснованных методов лечения и профилактики, но и на процессе их внедрения в реальную клиническую практику. На сегодняшний день хорошо известны основные факторы риска (ФР) развития инфаркта миокарда (ИМ), острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), но их своевременная коррекция остается одной из важнейших задач для предотвращения этих заболева­ний в плане как первичной, так и вторичной профилак­тики, особенно у пациентов с коморбидной патологией. Есть категории пациентов, в первую очередь с фибрилляцией предсердий (ФП), у которых развитие тромбоэмболического события сопряжено с высоким риском инвалидизации и смертности. Еще более 30 лет назад Фраменгемское исследование показало, что ФП - это са­мостоятельный, значимый ФР развития инсульта [1, 2]. Там же были продемонстрированы не только статисти­чески значимые риски развития ОНМК, но и увеличение частоты распространенности ФП с возрастом. При этом значительное число пациентов с ФП, уже перенесших те или иные тромбоэмболические события, к сожалению, крайне редко попадают в фокус внимания больших про­спективных исследований и наблюдательных программ. Вместе с тем четверть случаев всех ОНМК по ишемическому типу - это кардиоэмболические инсульты (КЭИ) с высоким риском рецидива.

На сегодняшний день невозможно выделить един­ственный этиопатологический механизм развития ин­сульта у пациента с ФП. Атеросклероз, артериальная гипертензия (АГ), заболевания сердца (ИБС, врожденные пороки сердца, инфаркт миокарда и др.), болезни крови (эритремия, тромбоцитоз, серповидноклеточная анемия), иммунологические нарушения (антифосфолипидный синдром) относятся к ФР развития инсульта. Высокая степень сопряжения взаимно отягощающих заболева­ний у конкретного пациента с ФП усугубляет и осложня­ет патологические изменения, свойственные каждому заболеванию в отдельности. С точки зрения патогенеза ФП высокие риски развития тромбоэмболических ослож­нений относительно понятны. Более 90% всех тромбов формируется в ушке левого предсердия (УЛП), которое представляет собой узкую клиновидную трабекулярную структуру. Отсутствие активной систолы предсердий при­водит не только к механическому застою крови в УЛП, но и к изменению местных агрегационных свойств крови, а также к локальному образованию тромбов с дальней­шей эмболизацией ими церебральных сосудов и развити­ем КЭИ [3]. Помимо процессов ремоделирования миокар­да предсердий и желудочков с возрастом активируются и коагуляционные механизмы, что само по себе повышает риск тромбоза УЛП.

Согласно данным всемирного регистра антикоагулянтной терапии GARFIELD контроль качества про­филактики инсульта в повседневной практике недо­статочен [4]. D. Berti и соавт. в 2015 г. показали, что в реальной практике только 51,3% больных с ФП полу­чают адекватную антикоагулянтную терапию [5]. Одна­ко, несмотря на наличие клинических рекомендаций, недостаточно разработан вопрос ведения пациентов с КЭИ как в части снижения рисков развития повторного ОНМК, так и при определении тактики медикаментозной антитромботической терапии в восстановительном пе­риоде после перенесенного КЭИ.

Цель исследования - в условиях реальной клини­ческой практики изучить приверженность к антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП, перенесших инсульт, и оценить эффективность обучающих терапевтических программ, направленных на коррекцию факторов риска развития повторного тромбоэмболического события.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования: рандомизированное проспек­тивное сравнительное наблюдательное.

Было включено 80 пациентов в соответствии со следу­ющими критериями: 1) наличие ФП неклапанного генеза; 2) верифицированный диагноз КЭИ в каротидном бассей­не давностью ≤12 нед; 3) результат оценки неврологиче­ского статуса на момент выписки из стационара по шкале NIHSS ≤6 баллов; 4) возраст >60 лет 5) рекомендован прием антикоагулянтных препаратов. Критерии исключе­ния: заболевания щитовидной железы; наличие онколо­гического заболевания в анамнезе.

Основная группа - 40 человек, после рандомизации методом конвертов, принимали участие в обучающих за­нятиях в школе "СТОП инсульт" и получали антикоагулянтную терапию. Группа сравнения - 40 больных, которые после рандомизации продолжали наблюдаться у врачей на этапе первичной медико-санитарной помощи (невро­лог и/или терапевт/кардиолог) с ретроспективным ана­лизом медицинской документации по сформированным критериям оценки. Проведено 2 общих визита для паци­ентов обеих групп: визит 1 (V1) - начало исследования, визит 2 (V2) - через 24 нед. Длительность наблюдения составила 24 нед. Результаты исследования включались в электронные индивидуальные регистрационные кар­ты (эИРК) пациента. Конечные точки исследования: все случаи смертельных исходов, повторное тромбоэмболическое событие (инсульт), показатель приверженности антикоагулянтной терапии.

Термин "приверженность" (от англ. adherence) пере­водится как соблюдение, следование. По определению экспертов рабочей группы Международного общества по фармакоэкономике и изучению исходов (International Society For Pharmacoeconomics and Outcomes Research -ISPOR), "показатель приверженности лечению (medication possession ratio)" - это показатель приема пациентом на­значенных лекарственных препаратов за определенный период времени [6]. В данной работе оценивали показа­тель приверженности к антикоагулянтной терапии как ре­зультат приема (или отказа) пациентом лекарственного препарата в течение всего периода исследования.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОБУЧАЮЩЕЙ ПРОГРАММА ШКОЛЫ "СТОП ИНСУЛЬТ"

Программа "СТОП инсульт" представлена 4 обучаю­щими модулями. Продолжительность каждого модуля -30-40 мин. Группа обучения состояла из 8-10 пациентов. До начала и после окончания программы с пациентами специально подготовленным медицинским работником проводился входящий контроль по разработанной нами анкете, состоящей из 10 вопросов с формализованны­ми вариантами ответов, представленными в виде баллов. Отвечая на каждый вопрос, можно было выбрать 4 вари­анта ответов с присвоенными значениями: 1 балл - низ­кий, 2 - средний, 3 - удовлетворительный, 4 - высокий. Максимальное количество баллов - 40, минимальное - 10. Пациентам с двигательными и афатическими нарушениями анкету помогал заполнять медицинский работник или род­ственник. В дальнейшем по результатам анкетирования оценивали интегральный показатель уровня информиро­ванности (ИПИ) пациента. ИПИ оценивали как удовлетво­рительный при количестве баллов от 30 до 40, как неудов­летворительный - при количестве баллов <30.

Полученные данные обрабатывали c использо­ванием пакета статистических программ Statistiсa для Windows 6.0. Описание нормально распределенных количественных признаков приведено с указанием сред­него значения признака и среднего квадратичного откло­нения (M±SD). Для анализа использовали описательную статистику с применением параметрического критерия -t-критерий Стьюдента. Описание признаков с распреде­лением, отличным от нормального, приведено в виде Me [Q25;Q75], где Me - медиана, Q25 и Q75 - 25-й и 75-й квар­тили соответственно. При сравнении групп использованы методы непараметрической статистики - ранговый тест Манна-Уитни для связанных групп и критерий Вилксона - для несвязанных групп. Для расчета выживаемости использован метод Каплана-Майера. Для исследования взаимосвязи между количественными признаками ис­пользован ранговый коэффициент корреляции Спирмена (R). Различия между изучаемыми параметрами признава­ли статистически значимыми при р<0,05.

С учетом небольшой выборки пациентов для получе­ния достоверных статистических результатов при анализе приверженности пациентов к антикоагулянтной терапии для данной работы применяли метод отбора признаков, основанный на их упорядочении по критерию дискриминантного анализа и t-критерию Стьюдента. В качестве признаков использованы результаты, полученные при ан­кетировании пациентов на момент включения. Отбор признаков с помощью t-критерия Стьюдента: в качестве критерия разделимости признакового пространства ис­пользовался ί-критерий Стьюдента, вычисляемый по сле­дующей формуле:

где M(1)(k) - среднее значение k-го признака внутри класса 1; D(1)(k) - значение оценки внутриклассовой дисперсии А-го признака; V1 - количество векторов класса i в обуча­ющей выборке. Для каждого признака указаны значение критериев J(к) и t(k), среднее значение признака и дове­рительный интервал, рассчитанный по правилу трех сигм.

Признаки отбирали на основании вероятности оши­бочной классификации векторов признаков из тестовой выборки. Под вероятностью ошибки классификации в данной работе понималась оценка вероятности оши­бочной классификации.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Пациенты основной и группы сравнения на начало ис­следования были сопоставимы по основным демографиче­ским и клиническим признакам (табл. 1). Боле того, в обе­их группах больные достоверно не отличались по тяжести неврологического дефицита по шкале NISSH: 5,4±0,4 бал­ла в основной группе и 5,1±0,9 в группе сравнения. Очаговая неврологическая симптоматика имела место у всех больных, зависела от локализации инсульта и объема по­вреждения мозговой ткани. Тяжесть неврологического де­фекта в основном определялась двигательными нарушени­ями в руке: большинство пациентов предъявляли жалобы на слабость и замедленность движений. У всех больных от­мечались общемозговые симптомы в виде головной боли, головокружения, тошноты, а также та или иная степень выраженности афатических нарушений в виде моторной и/или сенсорной афазии. Данные обстоятельства чрез­вычайно важны - наряду с когнитивным статусом они от­ражают возможности пациента к самостоятельной актив­ности, а значит, к самостоятельному приему и контролю принимаемых лекарственных препаратов.

До проведения рандомизации в обеих группах лишь небольшое число пациентов принимали назначенные им в момент выписки из стационара антикоагулянты, хотя принимающих антиагрегантные препараты (не имеющих доказательной базы) оказалось заметно больше (табл. 2). Соблюдали рекомендации лишь 5 пациентов из 1-й груп­пы (12,5%) и 8 (20%) из 2-й. Это свидетельствует о крайне низкой степени приверженности пациентов с ФП, пере­несших КЭИ, к лечению антикоагулянтами. Анализ анкет выявил статистически значимую корреляционную связь между отказом от приема антикоагулянта и знаниями о риске развития повторного инсульта (R=0,67; р=0,002), а также между низким уровнем знаний о ФП и неисполне­нием рекомендаций врача (R=0,84; р=0,019).

После проведенного обучения, на момент начала за­нятий в школе "СТОП инсульт" все пациенты группы об­учения принимали антикоагулянтные препараты: дабигатран - 23 (57,5%) человека, апиксабан - 7 (17,5%) и ривароксабан - 10 (25,0%) человек. Пациенты группы сравнения продолжали наблюдение и лечение у своего лечащего врача без дополнительных медикаментозных вмешательств и коррекций с нашей стороны.

Математический анализ результатов анкетирования позволил получить достоверную информацию по ка­честву и степени приверженности к антикоагулянтной терапии в обеих группах. Весь набор данных (40 векто­ров признаков основной группы и 40 векторов призна­ков группы сравнения) был случайным образом поделен на обучающую и тестовую выборки. В обучающей вы­борке оказалось 35 векторов признаков (18 от основной группы и 17 от группы сравнения), а в тестовой - 36 век­торов (19 от основной группы и 17 от группы сравнения). Для классификации в работе использовано правило, ос­нованное на принципе ближайшего соседа, где в качестве меры близости векторов признаков выступает евклидово расстояние. Результат отбора признаков представлен в табл. 3, где показаны 10 лучших признаков.

В табл. 4 приведены результаты оценки вероятности ошибочной классификации для первых 10 групп, сформи­рованных из признаков, представленных в табл. 3. Пер­вые 8 признаков, указанные в табл. 3, без ошибок досто­верно разделяли участников основной группы и группы сравнения по уровню информированности (рис. 1). Сле­довательно, изначальное деление пациентов на группы было проведено методологически верно, и оно отражает вклад каждого признака/вопроса в ИПИ уровня инфор­мированности, оцениваемый по анкете.

В 1-й группе ИПИ исходно составил 21±0,5 балла, во 2-й группе - 20±0,5 балла, что соответствует критерию "неудовлетворительный" в обеих группах. Через 24 нед отмечено статистически значимое увеличение ИПИ у па­циентов 1-й группы - 37±0,5 балла (р=0,016), что соответ­ствует критерию "удовлетворительный". У пациентов 2-й группы на момент окончания исследования ИПИ составил 19±05 балла, что соответствовало критерию "неудовлет­ворительный".

За 24 нед наблюдения (9 мес от момента первичного эпизода инсульта) в обеих группах было зарегистриро­вано 10 (12,5%) летальных исходов (из них 6 женщин); средний возраст - 71,3±2,38 года. Умерли 3 (7,5%) паци­ента из 1-й группы, во всех случаях причиной смерти был повторный КЭИ. В контрольной группе умерли 7 (17,5%) пациентов, в 5 случаях причиной смерти также был КЭИ, в 2 оставшихся случаях - инфаркт миокарда.

У всех умерших пациентов ФП была диагностирована впервые в остром периоде КЭИ. Все пациенты имели са­харный диабет и хроническую болезнь почек. С диагно­зом "повторное ОНМК" пациенты были госпитализирова­ны в сосудистые центры, при поступлении у них отмечался выраженный неврологический дефицит со снижением уровня сознания до комы, что потребовало проведения реанимационных мероприятий в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии с респираторной поддержкой и проведением сердечно-легочной реанимации. Среднее время от развития повторного инсульта до смерти составил 72+9,1 ч. Период между первым КЭИ и повторным острым тромбоэмболическим событием со­ставил 83+5,9 сут.

Таким образом, через 24 нед от начала исследования в основной группе (прошедших обучение в школе "СТОП инсульт") в живых осталось 92,5% пациентов, тогда как в группе контроля 82,5% (р=0,043) (рис. 2).

ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно данным Всемирной организации здраво­охранения, невыполнение врачебных рекомендаций па­циентами является глобальной проблемой для многих стран, существенно влияющей на качество и прогноз жизни больного и приводящей к серьезным экономиче­ским и социально-демографическим потерям [7]. Для па­циентов с ФП, перенесших инсульт, это не просто вопрос улучшения качества жизни, это вопрос возможности сохранения самой жизни в условиях крайне высокого риска повторных тромбоэмболических событий. В представ­ленной работе авторы изучали эффективность програм­мы обучения пациентов с ФП в школе "СТОП инсульт", имевшей целью повысить приверженность к лечению антикоагулянтами через механизм повышения информи­рованности пациентов по специально сформированным модулям. Понимание отношения пациентов к этой тера­пии, изучение причин отказа пациентов от приема антикоагулянтов, объяснение того, чем они при этом рискуют, имеют важное клиническое и социально-экономическое значение. Пациенты с ФП, перенесшие инсульт, - это лица преимущественно старше 70 лет с высокой степенью коморбидности [8]. Все это свидетельствует о том, что дан­ная когорта пациентов с ФП, перенесших инсульт, ввиду ряда возрастных особенностей, наличия неврологиче­ского и когнитивного дефицита, а также высокой степени коморбидности - это особая популяция больных, требую­щих тщательного соблюдения предписанной терапии.

После проведенного обучения в школе "СТОП инсульт" пациенты приобретают более высокий уровень знаний о своем заболевании, у них возрастает приверженность к принимаемой антикоагулянтой терапии. Тем не менее ее проведение требует от врача не только умения правиль­но оценить риск/пользу, но и навыков по формированию приверженности к схеме терапии и контролю выполнения рекомендаций в полном объеме.

Высокая количественная оценка приверженности к ле­чению антикоагулянтами, согласно ответам, полученным на вопросы анкеты, достоверно коррелировала с понима­нием пациентом рисков, ассоциированных с имеющейся у него ФП, высокой вероятностью развития повторного инсульта и смерти. При этом в группе сравнения на ко­нец исследования показатель приверженности оставался крайне низким, о чем свидетельствовали незначительное число больных, принимающих антикоагулянты, и результа­ты анкетирования. Низкая количественная оценка привер­женности к лечению антикоагулянтами в группе сравнения достоверно коррелировала с отсутствием знаний о рисках, связанных с ФП, а также с развитием повторного инсуль­та и летального исхода. Полученные результаты в группе обучения мы считаем обнадеживающими, тем не менее дальнейший контроль и включение в программу новых па­циентов позволят более детально оценить вклад антикоа­гулянтов в возможность предотвращения повторного тромбоэмболического события, а также проследить этот вклад в зависимости от принимаемого препарата (ривароксабан, дабигатран, апиксабан).

Отмеченное в основной группе снижение смертности за короткий период исследования - 24 нед свидетельству­ет о чрезвычайной важности образовательных мероприя­тий у пациентов с ФП, перенесших КЭИ. Вместе с тем фак­торами, влияющими на смертность, несомненно, являются возраст пациентов, тяжесть инсульта по шкале NISSH, дли­тельность анамнеза ФП и гипертонической болезни.

Полученные нами данные требуют дальнейшего при­стального изучения для выявления факторов, непо­средственно влияющих на риски развития повторных тромбоэмболических событий среди данного контингента больных. Безусловно, оптимальным вариантом развития событий для клинической практики, минимизирующим бремя медицинских и социальных последствий инсульта, было бы проведение раннего скрининга, направленного на выявление в популяции ФП и предотвращение ее нега­тивных последствий, хотя бы в старших возрастных груп­пах, как это было отмечено в исследовании STROKESTOP [9, 10]. К сожалению, на сегодняшний день эти методики пока не разработаны с точки зрения экономической эф­фективности и безопасности [10].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наличие у пациента ФП указывает на высокий риск развития тромбоэмболических осложнений. Если у па­циента в анамнезе уже есть перенесенное ОНМК, крат­ность этих рисков серьезно возрастает. По этой причине в реальной клинической практике необходимо не только строго следовать рекомендациям в ФП в части использо­вания антикоагулянтов как основной медикаментозной стратегии профилактики тромбоэмболических ослож­нений, но и активно внедрять обучающие программы для пациентов, повышающих приверженность к данному виду терапии.

Благодарность

Мы выражаем признательность и благодарность за со­трудничество и совместно проведенную работу сотрудни­кам кафедры технической кибернетики Самарского госу­дарственного аэрокосмического университета им. акад. С.П. Королева к.т. н. Андрею Викторовичу Гайдель и Вик­тории Витальевне Кутиковой.

ЛИТЕРАТУРА

1. Kannel W.B., Abbott R.D., Savage D.D., McNamara P.M. Coronary heart disease and atrial fibrillation: The Framingham Study // Am. Heart J. 1983. Vol. 106. P. 389­396.

2. Falk R.H. Etiology and complications of atrial fibrillation: insights from pathology studies // Am. J. Cardiol. 1998. Vol. 82. P. 10-17.

3. Благова О.В., Гиляров М.Ю., Недоступ А.В. и др. Ме­дикаментозное лечение нарушений ритма сердца: руко­водство / под ред. В.А. Сулимова. М., 2011. 448 с.

4. Kakkar A.K., Mueller I., Bassand J.P. et al. International longitudinal registry of patients with atrial fibrillation at risk of stroke: Global Anticoagulant Registry in the FIELD (GARFIELD) // Am. Heart J. 2012. Vol. 163. P. 13-19.e1.

5. Berti D., Moors E., Moons P. et al. Prevalence and antithrombotic management of atrial fibrillation in hospitalised patients // Heart. 2015. Vol. 101. P. 884­893.

6. The ISPOR Compliance and Persistence SIG Definitions Working Group. UTL: www.ispor.org/sigs/medication.asp

7. Haynes R.B., McDonald H., Garg A.X., Montague P. Interventions for helping patients to follow prescriptions for medications // Cochrane Database Syst. Rev. 2002. Issue 2: CD000011.

8. Camm A.J., Kirchhof P., Lip G.Y. et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. 2010. Vol. 31. P. 2369­2429.

9. Aronsson M., Svennberg E., Rosenqvist M. et al. Cost-effectiveness of mass screening for untreated atrial fibrillation using intermittent ECG recording // Europace. 2015. Vol. 17. P. 1023-1029.

10. Arboix A., Ali J. Cardioembolic stroke: clinical features, specific cardiac disorders and prognosis // Curr. Cardiol. Rev. 2010. Vol. 6. P. 150-161.