Клиническое измерение артериального давления (АД), выполненное с соблюдением методических требований, по-прежнему остается основой диагностики артериальной гипертонии (АГ), решения вопроса о начале антигипертензивной терапии, оценки эффективности лечения. На современном этапе общий консенсус заключается в том, что адекватная диагностика и ведение больных АГ невозможны только на основании измерений АД, выполняемых врачом в клинических условиях [1]. Прежде всего это связано с известными ограничениями клинического измерения АД (табл. 1), преодолеть которые помогают амбулаторные методы регистрации АД.
)
Возможность оценки амбулаторного АД предоставляют суточное мониторирование (СМАД) и измерение АД в домашних условиях (самоконтроль СКАД).
Сочетанное использование этих методов регистрации АД существенно расширяет представления о фенотипе АД на этапе диагностики и оценке эффективности лечения, особенно при попадании результатов клинического и амбулаторного измерения в разные категории (рис. 1).
)
Гипертония белого халата (ГБХ, изолированная офисная АГ) интенсивно изучалась в прошлое десятилетие, она вызывает меньше споров, чем феномен скрытой АГ. Распространенность ГБХ в популяции составляет около 15%, что соответствует 1/3 от общего числа больных с диагнозом АГ. Сердечно-сосудистый риск у таких пациентов ниже, чем у больных со стабильной АГ, но выше, чем у пациентов с истинно нормальным АД, что свидетельствуют о сохраняющемся независимом значении клинического АД. Важным критерием диагностики ГБХ является отсутствие поражения органов-мишеней. Считается, что при ГБХ антигипертензивная терапия нецелесообразна [2].
Все большее внимание привлекает феномен, обратный ГБХ, - скрытая АГ (изолированная амбулаторная АГ) как у нелеченных, так и леченных пациентов, частота которой примерно соответствует распространенности ГБХ. Риск относительно лиц с нормальным АД/контролируемой АГ у больных со скрытой АГ/скрытой неэффективностью лечения практически столь же высок, как и при стабильной АГ [2].
Суточное мониторирование и самоконтроль артериального давления: место в современных рекомендациях
Исторически СМАД раньше вошло в клиническую практику, в то время как использование СКАД длительное время было ограничено техническими и методическими проблемами [3].
За почти полвека после создания первых аппаратов для длительной регистрации АД СМАД заняло позицию одного из важнейших достижений в кардиологии, особенно в области ведения больных АГ. Приборы для автоматического неинвазивного мониторирования появились в конце 1960-х гг.
Почти все они использовали аускультативный метод определения АД по тонам Н.С. Короткова. С 1980-х гг. применяются преимущественно осциллометрические приборы для амбулаторного суточного мониторирования АД, более удобные и простые с точки зрения установки. В 1980-1990-е гг. были выполнены основные клинико-физиологические работы, продемонстрировавшие преимущества СМАД перед традиционным клиническим измерением АД. С начала 1990-х гг. центр внимания сместился на оптимизацию применения метода, появляются системы полифункционального мониторирования АД и других физиологических показателей.
В этот период решались проблемы стандартизации СМАД и методов обработки результатов, разработки нормативов, критериев диагностики ГБХ, выявления наиболее важных диагностических показателей, определения места СМАД в тактике ведения больных с АГ и оценки эффективности лечения. Очевидными преимуществами СМАД по сравнению с клиническим измерением АД являются возможность оценки уровня АД в условиях обычной активности человека, информация об уровне АД в ночные часы, характере его циркадных колебаний и вариабельности АД, возможность более полной оценки антигипертензивного эффекта [3].
Диапазон мнений экспертов о месте СМАД в клинической практике колебался от призыва к использованию в качестве обязательного метода обследования всех больных АГ до полного отрицания.
Первые рекомендации по применению СМАД были опубликованы в США в 1990 г.; они указывали на ценность метода у определенной категории пациентов, особенно с диагностической точки зрения, но признавали недостаточность данных о его преимуществах по сравнению с традиционными клиническими измерениями в отношении прогноза развития сердечно-сосудистых осложнений [4].
Даже признавая целесообразность расширения применения СМАД, эксперты считали, что его применение должно строго регламентироваться во избежание увеличения затрат на лечение [5]. Несмотря на постепенное расширение показаний для выполнения СМАД (при сохранении основного метода диагностики АГ в качестве клинического измерения), в качестве основного показания исключалась ГБХ, а это означало, что практически всем пациентам с впервые выявленной АГ нужно проводить СМАД, и именно это, в свою очередь, связывали с потенциальным возрастанием затрат на обследование.
Стремительное накопление информации о преимуществах данных СМАД по сравнению с традиционным измерением АД врачом привело, с одной стороны, к смещению акцента с методически правильно выполненного клинического измерения АД на результаты СМАД (а зачастую и к подмене первых вторыми), а с другой - послужило стимулом к бурному прогрессу в области создания новых аппаратов и технологий для измерения АД вне врачебного кабинета, прежде всего СКАД с использованием валидированных осциллометрических приборов [6, 7]. Ввиду более позднего начала клинического использования накопление данных о диагностическом и прогностическом значении СКАД существенно отставало от СМАД.
Однако уже в рекомендациях по лечению АГ OHK VI 1997 г., ВОЗ/МОАГ 1999 г. отмечается важная роль как СМАД, так и измерения АД в домашних условиях как методов, занимающих определенное место в ведении больных АГ и дающих важную дополнительную клиническую информацию, хотя подчеркивается, что СМАД не должно подменять традиционное клиническое измерение АД [8, 9].
Эти положения находили отражение и в соответствующих российских рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению АГ [10, 11].
СКАД является сравнительно простым и доступным методом, обладающим многими преимуществами амбулаторного измерения АД [3, 12, 13]. В частности СКАД обеспечивает достаточно большое число измерений, его результаты мало подвержены эффекту белого халата, а при использовании автоматических приборов с возможностью запоминания результатов большого числа измерений (что рекомендуется экспертами и наиболее удобно для пациента) устраняются многие субъективные факторы. Результаты СКАД (как и СМАД) более воспроизводимы, чем клиническое АД.
Важным специфическим преимуществом СКАД по сравнению со СМАД является возможность длительного наблюдения за уровнем АД. Это дает возможность выявить нестабильность антигипертензивного эффекта, которая может быть связана с пропуском приема очередных доз препарата, развитием толерантности к нему, ритмическими колебаниями уровня АД. Последнее преимущество СКАД проявляется при более длительном проведении исследования (до 1 мес), нежели это предусматривается в Международных рекомендациях по АГ (7 дней) [12]. Проведение СКАД активно вовлекает пациента в процесс лечения, повышает приверженность к приему антигипертензивных средств.
)
Эволюция соотношения накопления данных в отношении СКАД и СМАД отчетливо прослеживается в рекомендациях международных обществ по АГ, опубликованных после 2000 г. Общую тенденцию можно обозначить как постепенное повышение роли СКАД в ведении больных АГ.
Ключевым годом признания роли СКАД можно считать 2008 г., когда были опубликованы рекомендации Европейского общества по АГ, посвященные домашнему измерению АД [14] и научное заявление американских обществ - Американской ассоциации сердца, Американского общества по АГ и Ассоциации медицинских сестер по сердечно-сосудистой профилактике [15], а затем принят согласительный документ европейских и американских обществ по АГ [16].
Документы содержали не только данные о прогностическом значении СКАД и методические рекомендации по его проведению и интерпретации результатов, но, что более важно, призывали к широкому использованию СКАД и рекомендовали его выполнение всем пациентам с АГ, получающим антигипертензивную терапию [14].
Революционным с точки зрения места СМАД в диагностике АГ и соотношении его места с клиническим измерением стал 2011 г. Главной новостью в области АГ, вошедшей в десятку главных событий в области кардиологии в 2011 г., стала публикация новой версии рекомендаций по АГ Британского гипертонического общества. Вслед за канадскими экспертами британские ученые четко обозначили повышение роли амбулаторных методов регистрации АД в диагностике АГ [17]. В ежегодно обновляемых рекомендациях CHEP (Canadian Hypertension Education Program) 2011 г. подчеркивается, что только клинического измерения АД недостаточно как на этапе диагностики, так и на этапе лечения, ввиду невозможности выявления ГБХ, скрытой АГ и объективной оценки эффективности антигипертензивной терапии. Выполнение СМАД или СКАД рекомендовано на этапе диагностики при подтверждении повышения клинического АД в диапазоне 140-179/90-109 мм рт.ст. больным без поражения органов-мишеней, сахарного диабета или хронической болезни почек. Наряду с перечисленными состояниями уровень клинического АД 180/110 мм рт.ст. рассматривается как показание для начала антигипертензивной терапии без выполнения амбулаторных методов регистрации АД [18].
В соответствии с новыми рекомендациями Британского гипертонического общества СМАД показано всем пациентам при клиническом АД 140/90 мм рт.ст. с целью подтверждения АГ. При непереносимости СМАД рекомендуется выполнение СКАД [17]. Таким образом, основная роль СМАД, по мнению британских экспертов, - определение групп больных с доказанным повышением АД для оптимального расходования ресурсов на дальнейшее обследование и лечение.
Экономическое моделирование затрат из расчета выполнения 3 клинических измерений АД с интервалом 1 мес, СКАД в течение 7 дней и СМАД [19] показало, что диагностический подход с использованием СМАД на уровне первичной диагностики АГ ассоциирован с наименьшими затратами во всех возрастных группах, при этом дополнительные затраты, связанные с проведением СМАД, уравновешиваются экономией средств за счет более целенаправленного лечения.
В новой версии рекомендаций Европейского общества по АГ, опубликованной в 2013 г. [1], сохранено отношение к клиническому измерению АД как основному методу диагностики АГ, но подчеркиваются клиническая ценность и целесообразность выполнения амбулаторных методов регистрации АД. При этом эксперты четко указывают, что СМАД и СКАД предоставляют разную информацию о статусе АД у пациента, ввиду чего эти методы должны считаться взаимодополняющими, а не взаимоисключающими или альтернативными. Это положение нашло отражение в формулировке показаний к выполнению СМАД и СКАД (табл. 3): в отличие от предыдущей версии рекомендаций в новом документе выделяются общие показания для амбулаторных методов регистрации АД, когда методы могут использоваться как альтернативные, и специфические показания для СМАД. Несмотря на то что преимущественное использование метода в первом случае должно исходить из его доступности в конкретной ситуации, СКАД рассматривается как более удобный метод в первичном звене.
Оба метода могут быть использованы для выявления АГ белого халата и оценки эффекта белого халата у больных с установленной АГ. Впервые в рекомендациях определены группы лиц, у которых следует исключить АГ белого халата.
Впервые в качестве показания для выполнения амбулаторных методов регистрации АД указаны ситуации, в которых следует подозревать скрытую АГ. Впервые в качестве специфического показания для СМАД появилась оценка вариабельности АД. Кроме того, сформулированы рекомендации по диагностическим критериям АГ, согласно данным амбулаторных методов измерения АД (табл. 4).
)
Таким образом, современные рекомендации по использованию амбулаторных методов регистрации АД направлены на их рациональное совместное использование с целью получения максимальной клинической информации и пользы, исходя из возможностей каждого метода. В частности СМАД предоставляет уникальную возможность оценки ночного АД и степени ночного снижения АД, поэтому ниже значение этих показателей будет проанализировано подробнее. Ночное артериальное давление и ночное снижение артериального давления
Кроме визуального анализа графика значений АД, получаемых при СМАД, в клинической практике наиболее широко используются средние дневные, ночные и суточные значения АД. Дневные и ночные значения АД рассчитываются для периодов бодрствования и сна, определенных на основании дневника пациента. Альтернативный метод представляет расчет средних значений за более короткие фиксированные периоды, исключающие периоды отхода ко сну и подъема, варьирующие от пациента к пациенту.
Показано, что средние значения АД в период с 10 утра до 8 вечера и от полуночи до 6 ч утра хорошо отражают уровень АД в реальные периоды бодрствования и сна [20], однако предлагается использовать другие короткие фиксированные периоды: с 9 утра до 9 вечера и от 1 ч ночи до 6 утра. При использовании разных интервалов между измерениями в дневное и ночное время рекомендуется рассчитывать взвешенные среднесуточные значения по отношению к интервалам между успешными измерениями или рассчитывать средние почасовые значения во избежание переоценки среднесуточного уровня АД [21].
Впервые внимание к ночному АД, точнее феномену его ночного снижения (диппингу, от английского dip - ковш) было привлечено E. O’Brien и соавт. 25 лет назад [22].
Для расчета отношения уровней ночного и дневного АД используются средние значения за соответствующие интервалы. В норме АД в ночное время снижается на 10-20% и повышается при пробуждении. Аномальными вариантами 2-фазного ритма АД считают недостаточное его снижение <10% или повышение по сравнению с дневными значениями, а также избыточное снижение >20% (рис. 2-6).
)
На сегодняшний день документировано, что недостаточное ночное снижение АД или его ночное повышение ассоциированы с повышенном риском сердечно-сосудистых и цереброваскулярных исходов [23] (табл. 5).
Относительно недавно было показано, что уровень ночного АД сам по себе, независимо от характера циркадного ритма, уровня дневного или среднесуточного АД, обладает высоким прогностическим значением в отношении сердечно-сосудистых событий и превосходит в этом отношении дневное АД [23-26].
)
В 2007 г. был описан феномен изолированной ночной АГ, сначала в китайской популяции [27], подтвержденный позднее в шведской популяции у больных с СД типа 2 [28]. Частота изолированной ночной АГ составляет 6-10,5% [27, 28]. Феномен изолированной ночной АГ при незначительном повышении ночного АД и нормальном уровне среднесуточного АД ассоциирован с более тяжелым поражением органов-мишеней [27] даже в отсутствии недостаточного ночного снижения АД [29]. Тяжесть поражения органовмишеней у таких пациентов сопоставима со стабильной АГ в дневное и ночное время [27]. Более того, у лечащихся больных АГ с хорошо контролируемым АД, по данным СКАД, и изолированной ночной АГ (ночное АД >120/75 мм рт.ст., дневное АД <135/85 мм рт.ст.) были отмечены бо_льшие толщина интимо-медиального слоя сонных артерий и относительная толщина стенок левого желудочка [30].
Анализ прогностического значения изолированной ночной АГ был выполнен по Международной базе данных СМАД - крупнейшему проспективному международному проекту, изучающему взаимосвязь между показателями СМАД и сердечно-сосудистыми исходами в 11 когортах Азии, Европы и Южной Америки [31, 32]. В ходе наблюдения за 8711
пациентами в течение 10,7 лет зарегистрировано 1284 смерти (501 сердечно-сосудистая и 742 не сердечно-сосудистая) и 1109 смертельных и несмертельных сердечно-сосудистых осложнений (481 инсульт и 618 кардиальных событий). У 577 пациентов отмечалась изолированная ночная АГ. Эти пациенты характеризовались отчетливым повышением общей и сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (рис. 7). После коррекции по когорте, полу, возрасту, индексу массы тела, курению, приему алкоголя, уровню общего холестерина сыворотки, анамнезу сердечно-сосудистых заболеваний и СД, изолированная ночная АГ сохраняла ассоциацию с повышенным риском смерти от любой причины (ОР 1,29, 95% ДИ 1,01-1,65, р=0,045) и сердечно-сосудистых событий (ОР 1,38, (95%ДИ 1,02-187, р=0,037). Такой результат не изменился после коррекции по уровням дневного САД и ДАД. Анализ подгрупп показал наибольшую значимость феномена изолированной ночной АГ у пациентов молодого возраста (для общей смертности ОР 1,99, 95% ДИ 1,14-3,47) и некурящих (1,78, 95% ДИ 1,25-2,55), с более низким уровнем ожирения (ОР 1,63, 95% ДИ 1,08-2,46) и у пациентов с анамнезом сердечно-сосудистых событий (ОР 2,09, 95% ДИ 1,00-4,36).
)
Систематический обзор этого и нескольких других исследований подтвердил прогностическую важного ночной АГ [33-35].
Следует отметить, что выявление ночной АГ, особенно ее изолированной формы у пациентов с нормальным клиническим АД, имеет совершенно иное клиническое значение для диагностики и ведения АГ, чем выявление АГ в дневное и ночное время [36, 37]. Наиболее частыми причинами для отсутствия ночного снижения АД и ночной АГ являются нарушения сна, обструктивное апноэ сна, ожирение, высокое потребление соли у солечувствительных больных, ортостатическая гипотония, автономная дисфункция, ХБП, диабетическая нефропатия, пожилой возраст, повышенная артериальная ригидность [1, 3].
Широкое признание высокого прогностического значения ночного АД и его преимущества по сравнению с дневным привлекает большое внимание к поискам возможностей воздействия на него [36-39]. Потенциально снижение повышенного ночного АД может оказывать дополнительное положительное влияние на снижение риска развития сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий. Однако нельзя не отметить следующие моменты.
По сути отсутствуют четко обоснованные в контролируемых клинических исследованиях с терапевтическим вмешательством целевые уровни АД по данным СМАД, как среднесуточного, так и дневного и ночного. В отношении последнего эта проблема никогда не исследовалась [36, 37]. Нацеливание терапии на снижение целевого АД требует тщательного взвешивания "за" и "против", поскольку существует потенциальная вероятность повышения риска ишемических осложнений при его снижении, особенно у пожилых пациентов и у больных с выраженным атеросклерозом сонных церебральных и коронарных артерий [40, 41].
Ввиду установленных ассоциаций ночного АД с рядом клинических состояний проблема воздействия на его уровень выходит за рамки только медикаментозной антигипертензивной терапии.
Как влияет медикаментозная терапия на ночное АД и выраженность его ночного снижения? Имеются наблюдения о тенденции увеличения пропорции нон-дипперов на фоне лечения. Так, по данным испанского регистра СМАД, включающего данные 34 563 больных АГ, получающих антигипертензивную терапию (53% мужчины, возраст 60 лет, 57% - монотерапия, клиническое АД 149/88 мм рт.ст., среднесуточное АД 130/77 мм рт.ст.) и 8384 нелеченных больных АГ (55,6% мужчины, возраст 53 года, клиническое АД 152/93 мм рт.ст., среднесуточное АД 132/81 мм рт.ст.), у больных, получающих лечение, по сравнению с нелеченными ниже пропорция дипперов (40 и 50% соответственно), выше нон-дипперов (39 и 35% соответственно) и найтпикеров (14 и 6% соответственно) [42].
Предпринимались попытки целенаправленного воздействия на ночное АД. В ранних хронобиологических исследованиях изучалось назначение антигипертензивных препаратов в зависимости от определенных характеристик суточного профиля АД [43], однако в силу различных причин эти подходы не нашли клинического применения.
В последние годы активно изучается роль назначения дополнительных антигипертензивных препаратов на ночь.
Интересные данные в поддержку такого подхода были получены в серии испанских исследований, выполненных по лечебному алгоритму исследования MAPEC, у больных АГ, с резистентной АГ, СД и ХБП [44-46].
В исследование MAPEC [44] были включены 3344 пациента с АГ (1718 мужчин, возраст 52,6±14,5 года), которым было выполнено 48-часовое амбулаторное мониторирование АД с актиграфией. В качестве критериев АГ были установлены дневное АД >135/85 мм рт.ст. и/или ночное АД >120/70 мм рт.ст. У 776 имелась резистентная АГ. Рандомизация пациентов проводилась следующим образом. В качестве стартовой терапии нелеченным больным назначалась монотерапия одним из основных классов антигипертензивных препаратов, при этом пациенты рандомизировались по времени приема препарата (утром или на ночь). Больные с резистентной АГ рандомизировались для следующих модификаций лечебного режима: с сохранением утреннего приема всех препаратов либо со смещением времени приема одного из препаратов на вечернее время с последующим возможным изменением количества и классов принимаемых препаратов. Как у ранее не леченных пациентов, так и у больных с резистентной АГ исключалась возможность приема одного и того же препарата утром и вечером (т.е. разделения суточной дозы на 2 приема). В качестве конечной точки оценивали сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. Длительность наблюдения составила 5,6 года. Снижение ночного АД, достигнутое путем назначения хотя бы одного препарата на ночь, ассоциировалось со более низким риском сердечно-сосудистых событий по сравнению с теми, кто принимал препараты однократно в сутки утром. Снижение ночного АД и увеличение перепада день-ночь вносило существенный вклад в улучшение прогноза, более значимый по сравнению со снижением клинического и дневного АД (табл. 6).
)
Учитывая, что около половины больных, включенных в исследование, были нон-дипперами, подтверждение и воспроизведение таких результатов в отношении сердечно-сосудистых конечных точек другими исследователями может быть серьезным обоснованием для радикального пересмотра использования СМАД в клинической практике, сделав его обязательным в ведении больных АГ с целью оценки ночного АД и его динамики на фоне лечения, по крайней мере раз в год.